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Solo en Dr.House y la vida real: Neurocisticercosis.

Publicado en Reportes de Caso

 

NEUROCISTICERCOSIS

Neurocisticercosis

En el primer episodio de Dr. House, presentan el caso clínico de una mujer con convulsiones, alteraciones neurológicas y deterioro de la función hemodinámica, la paciente es sometida a diversos estudios, desde una tomografía hasta una resonancia magnética, al final, el equipo de Dr. House descube jamón echado a perder en el refrigerador de la paciente y esto los orienta a pensar que la paciente tiene cisticercosis, le realizan una radiografía de miembros pélvicos y observan al parásito.

En esta sección que iremos actualizando, cuestionaremos y haremos lo necesario para poder llegar al diagnóstico del mismísimo Dr.House.

Vamos a contestar estas preguntas:

  1. 1.¿Que tan bien fue protocolizada la paciente?
  2. 2.¿Que tan necesario es realizar una resonancia magnética de cráneo a todos los pacientes con convulsiones?
  3. 3.¿Se puede llegar al diagnóstico de la paciente de Dr.House sin perder tanto tiempo?

"la paciente inicia su padecimiento actual con alteraciones en el lenguaje - convulsiones"

Primer error/acierto: 

Dr.House refiere que es un tumor cerebral el cual, se supone que ya fue descartado por su amigo el oncólogo con ¿Marcadores tumorales Sin haber hecho un estudio de imagen? ¿En serio?

Le realizan una tomografía y todos los del equipo, incluyendo el neurólogo, la analizan. Dr. House dice que no hay algo, ahí pregunta los diagnósticos diferenciales de la afasia

Los diagnósticos diferenciales en Dr.House:

  1. 1.Aneurisma.
  2. 2.Infarto/(En estos dos casos, el Dr.House solicita una resonancia con medio de contraste)
  3. 3.Enfermedad de Creutzfledt-Jakob.
  4. 4.Encefalopatía de Wernicke.
    1. 1.Descartada por que los niveles de tiamina de la paciente estaban normales. (Y aun así solicitan que se repita la prueba).
  5. 5.¿Cuales son los principales tumores en el cerebro en el adulto?
  6. 1.Astrocitoma. (34%)
  7. 2.Oligodendroglioma. (3%)
  8. 3.Ependimoma (2%)
  • Glioma
  • Meningiomas: Un 25% de los tumores mas frecuentes en adultos jóvenes.
  • Hemangioblastomas.
  • Neuromas acusticos.
  • Craneofaringeomas.

¡NINGUNO SE DESCARTAR CON MARCADORES TUMORALES!

¿Cuales serían nuestros diagnósticos diferenciales?

  1. 1.Proceso infeccioso: En el adulto joven, sin factores de riesgo es mas frecuente meningitis, meningoencefalitis, encefalitis.
    1. 1.Meningitis por S.pneumonie, N. meningitidis.
    2. 2.Neurocisticercosis / cisticercosis: En Latinoamérica, sigue siendo una de las principales causas de convulsiones en el adulto.
    3. 3.Encefalitis por herpes.
  2. 2.Tumores: No pedimos marcadores tumorales, pedimos estudios de imagen: Tomografía y resonancia magnética.
  3. 3.¿por que en tercer lugar Infarto, hemorragia.?
    1. 1.Paciente joven, sin factores de riesgo, sin enfermedad crónico degenerativa es muy difícil que la causa sea hipertensión, émbolos, a menos que se trate de una malformación arterio-venosa, Los cuales, a un mes de estancia en el hospital, ya se hubieran descartado con una Tomografía al ingreso o a las 72 horas y la resonancia con medio de contraste o una angioresonancia de cráneo.
  4. 4.Al ser mujer, joven y sin factores de riesgo aparente: Descartar vasculitis. ¿Y la angioresonancia?
  5. 5.Proceso metabólico: Lo pongo al final, por que en el capítulo se da por hecho que ya lleva un mes en el hospital, pero en el servicio de urgencias: la hipoglucemia, la intoxicación por drogas, deficiencia de tiamina, pueden ser causa de alteraciones neurológicas.
  6. 6.Enfermedades degenerativas: Alzheimer.

Me llama la atención que durante la resonancia la paciente tiene alergia al gadolinio con angioedema severo

¿Harían la traqueostomía? Bien por el manejo de la epinefrina.

Segundo error:

JAMAS hacen clínica, jamás la exploran, jamás buscan síndrome neurológicos, o componentes de algún conjunto, así ¿Como se supone que vamos a integrar alguna lesión neurológica? O ¿Dan por hecho que no es el cerebro? y aun así, para mí, esto debería de considerarse como el mas grande error.

Tercer error:

House inicia manejo con esteroides como si fuera vasculitis, de nuevo ¿Lupus? ¿Takayasu? ¿La angioresonancia?

Cuarto error o acierto:

Yo no ví que descartaran meningitis, meningoencefalitis, es decir, no vi que hayan hecho una punción lumbar. Lo marco como error, por que los productores debieron de haber especificado que al no haber fiebre, rigidez de nuca, cefalea, vomito en proyectil, el hacer una punción lumbar no esta indicado (Ningún procedimiento esta indicado si no justificas y no tienes en mente, el por que y para que lo quieres).

Quinto error:

Afección del tallo cerebral, progresión rostrocaudal ¿Y la clínica? ¿Nadie descarto edema cerebral? ¿No la vio un oftalmólogo (por eso de que "perdió la vista repentinamente"? ¿En serio la RNM no dio ningún resultado?

Último error:

¿Paciente con convulsiones y con sospecha de neurocisticercosis y que no se vea nada en los estudios de imagen?

Una cosa es cisticercosis y otra cosa es neurocisticercosis.

Conclusión: Dudo mucho que una neurocisticercosis con afección tan severa como la que presenta Dr.House en su programa no curse con edema cerebral (que de ahí vienen los signos y síntomas) y que en la Resonancia, Tomografía o angioresonancia no se hubieran visto, independientemente de la fase del cisticerco. 

Vamos, Foreman es neurólogo, el debería de haber sabido que hacer o pedir. A lo mejor un neurólogo de Latinoamérica lo hubiera manejado diferente.

 

Les dejamos un artículo sobre Neurocistcercosis: 

Artículo de revisión:

Neurocisticercosis en México, revisión de la literatura http://www.medigraphic.com/pdfs/hipocrates/hip-2010/hip1023c.pdf

http://www.scielo.org.pe/pdf/rins/v27n4/a15v27n4.pdf

 

Hemorragia de la segunda mitad del embarazo: Preguntas que DEBES conocer.

Publicado en Guías de Práctica Clínica

1.- ¿Como se define la hemorragia obstetrica grave?
R.- Se define a la hemorragia obstétrica grave, como la pérdida sanguínea de origen obstétrico, con presencia de alguno de los siguientes criterios: pérdida del 25% de la volemia, caída del hematocrito mayor de 10 puntos, presencia de cambios hemodinámicos o pérdida mayor de 150 ml/min.

2.- ¿Como se define hemorragia postparto?
R.- La hemorragia postparto se refiere a la pérdida sanguínea de más de 500 ml posterior a un parto vaginal, o la pérdida de más de 1000 ml posterior a una cesárea. También se ha definido como la disminución del nivel de hematocrito de 10%. (ACOG 2006).

3.- ¿Cuando se conoce como hemorragia postparto primaria?
R.- Se considera como primaria, si ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento

4.-¿Cual es la principal causa de la hemorragia postparto primaria?
R.- La atonía uterina (80% de los casos)

5.- ¿Cuales son los factores de riesgo para placenta previa y acretismo placentario?
R.- Edad materna mayor de 35 años, multiparidad, cicatrices uterinas previas (legrados, procedimientos de aspiración manual uterina, cesáreas, miomectomias) y tabaquismo.

6.- ¿Cuales son los factores de riesgo para desprendimiento prematuro de placenta normoinserta?
R.- Edad materna mayor a 35 años, multiparidad, tabaquismo, uso de cocaína, sobredistención uterina, enfermedades hipertensivas del embarazo, colagenopatias, ruptura prematura de membranas; antecedentes de desprendimiento de placenta en embarazo anterior ó de traumatismo abdominal y trombofilias.

7.- ¿Cuales son los factores de riesgo para ruptura uterina?
R.- Pacientes con antecedentes de cicatrices uterinas previas, malformaciones uterinas, uso iatrogénico de oxitócicos, trabajo de parto prolongado, utilización de maniobra de Kristeller, antecedente de infecciones uterinas y adenomiosis.

8.- ¿Cuales son los factores de riesgo para atonía uterina?
R.- La sobredistención uterina, trabajo de parto prolongado, corioamnioitis, pre-eclampsia, el antecedente de atonía uterina así como el uso de fármacos relajantes del músculo uterino (betamiméticos, sulfato de magnesio, inhibidores de los canales de calcio).

9.- ¿Cuales son los datos clínicos que orientan al diagnóstico de placenta previa?
R.- sangrado transvaginal activo indoloro, de cantidad variable y que se presenta al final del segundo trimestre del embarazo, habitualmente sin actividad uterina y/o posterior al coito.

10.- ¿Cuales son los datos clínicos que orientan al diagnóstico de Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta?
R.- Hipertonía uterina o polisistolia y sangrado transvaginal que se acompaña de dolor abdominal y repercusión fetal en grado variable, con o sin trabajo de parto, así como presencia de factores de riesgo.

11.- ¿Cuales son los datos clínicos que orientan al diagnóstico de Ruptura uterina?
R.- Dolor súbito a nivel suprapúbico, acompañado de hipotensión y taquicardia, pérdida de la presentación, alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal que indiquen compromiso en diferentes grados e incluso la muerte fetal.

12.- ¿Cuales son los datos clínicos que orientan al diagnóstico de Atonía uterina?
R.- En el postparto inmediato: la presencia de sangrado transvaginal, abundante, rojo rutilante, constante y útero flácido con poca o nula respuesta a la estimulación manual.

13.- ¿Cuando esta indicado hacer un USG transvaginal?
R.- Realizar ultrasonido transvaginal en el segundo y/o tercer trimestre, a toda paciente con sospecha de placenta previa, para confirmar el diagnóstico.

De no contar con el ultrasonido transvaginal, deberá de realizarse ultrasonido abdominal con vejiga llena, al final del segundo trimestre de gestación.

14.- ¿Cúal es el estudio de elección para el diagnóstico de placenta careta?
El ultrasonido doppler es el estudio de elección para el diagnóstico de placenta acreta En caso de no contar con ultrasonido doppler, realizar ultrasonido abdominal sospechando acretismo placentario cuando se encuentren los siguientes datos:
a) Ausencia o adelgazamiento (menos de 1 mm.) de la zona entre miometrio y placenta.
b) Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parénquima placentario (apariencia de queso Gruyere)
C) Adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal de la interfase hiperecoica entre las paredes uterina y vesical
15.- ¿Cual es el metodo diagnóstico recomendado para abrupto placentario?
R.- El estudio de ultrasonido para el diagnostico de abruptio placentario, puede alcanzar una sensibilidad de 80%, especificidad de 92% y valores predicitivos positivo y negativo de 95 y 69% respectivamente,

15.- ¿Cuales son los datos de usb que hacen sospechar en abrupto placentario?
R.
1) Colección entre placenta y liquido amniótico
2) Movimiento como “jello” de la lamina corionica con la actividad fetal
3) Colección retroplacentaria
4) Hematoma marginal
5) Hematoma sub corionico
6) Aumento heterogéneo en el groso de la placenta (> 5 cm en el plano perpendicular)
7) Hematoma intra amniótico

A las pacientes con diagnóstico de placenta previa y/ó acretismo placentario, realizar biometría hemática completa, tiempos de coagulación, Grupo y Rh

16.- ¿Cuales son los criterios de referencia de una paciente con hemorragia obstétrica?
R.- Pacientes con sospecha ó diagnóstico confirmado de placenta previa y/o acretismo placentario, al final del segundo trimestre de la gestación, deben ser enviadas al segundo o tercer nivel de atención:
A la consulta externa, en caso de no presentar sangrado transvaginal.
Enviar con exámenes de laboratorio prenatales y tiempos de coagulación, así como resumen clínico completo en base a la NOM 168 del expediente clínico

17.- ¿Cuales son 5 medicamentos aprobados e indicados para el manejo de Hemorragia obstétrica de la segunda mitad del embarazo?
R.-
Maleato de ergometrina 0.2 mg
Carbetocina 100 μg Hemorragia posparto.
Oxitocina 5 UI
Dexametasona.
Betametasona.

18.- Explique los algoritmos diagnósticos de la hemorragía de la segunda mitad del embarazo:
R.-

Sangrado transvaginal >>>>> ¿Presenta dolor? >>> Sí >>> ¿Factores de riesgo? >>>> sí >> ¿Polisistolia, atonía uterina, compromiso fetal ? >>>> Sí >>>> Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

Sangrado transvaginal >>>>> ¿Presenta dolor? >>> Sí >>> ¿Factores de riesgo? (Cirugías uterina previa, malformaciones uterinas, oxitocicos, endometritis) >>>> sí >>> ¿Descompensación hemodinamica, compromiso fetal? >>> Rotura uterina.

Sangrado transvaginal >>>>> ¿Presenta dolor? >>> No >>> ¿Factores de riesgo? ( Cicatrices uterinas, tabaquismo ) >>> sí >>> Realizar usg abdominal /transvaginal con vejiga llena >>> Placenta previa.

 

Bibliografía:

http://www.saludbcs.gob.mx/PDF/GuiasClinicas/IMSS-162-09_HEMORRAGIA_OBSTETRICA/IMSS-162-09-HemorragiaObstetrica.pdf

2 apps que te ayudarán en el hospital

Publicado en Opinión de Medicasos

La era de los "smartphones" llegó para quedarse y el mundo médico no es la excepción, por eso, contar con las mejores aplicaciones en tu celular en cuanto al estudio de la medicina se trata, te ofrecerá ventajas a la hora de estudiar y llevar en practica tus conocimientos.

Les dejo dos aplicaciones que no pueden faltar en tu celular si eres un estudiante de medicina.

Ictericia: preguntas que DEBES conocer.

Publicado en Preguntas


15 preguntas sobre el estudio de la ICTERICIA que debes conocer.

 

1.- ¿Que es la ictericia?

R.- Es la coloración amarilla de la esclerótica, la piel y las mucosas, que resulta de la acumulación de la
bilirrubina, producto del metabolismo del hem. 

2.- ¿A que se le define hiperbilirrubinemia?

R.- Se define a la hiperbilirrubinemia como una concentración de  bilirrubina total mayor a 1.5 mgs/100ml, a la concentración de bilirrubina no conjugada mayor de 1.0
mgs/100ml, y a la concentración de bilirrubina conjugada mayor de 0.3mg/100ml.

3.- ¿Cual debe ser el valor de bilirrubina en sangre para poder ser visible clinicamente?

R.- Mas de 2.5/3.0 mg/100ml.

4.- Mencione los dos sindromes en donde hay deficiencia de UDP glucuronosiltrasnferasa:

R.-

  1. Deficiencia de glucuronosiltransferasa de difosfato de uridina 
    1. Síndrome de Gilbert
    2. Síndrome de Crigler.Najjar (I y II)

5.-  Mencione Causas neonatales de hiperbilirrubinemia no conjugada:

R.-

  1. Ictericia fisiológica
  2. Síndrome de Lucey-Driscoll
  3. Ictericia de la leche materna

6.- ¿Cual es el primer estudio no invasivo en la hiperbilirrubinemia conjugada?

R.- Ultrasonido de hígado y vías biliares.

La ultrasonografía es la prueba inicial para identificar la obstrucción biliar, y tiene una precisión del 77- 94%. En caso de obstrucción aguda pueden requerirse entre 4 h y cuatro días para que se manifieste la dilatación biliar.

7.- ¿En donde se ven los aumentos de AST y ALT por mas de 1000?

R.- En las hepatitis, en especial las víricas. #repasoMC

8.- ¿Por que el velo del paladar y la conjuntiva son los mejores lugares para observar la ictericia?

R.- Por su alto grado de colagena tipo IV y la elastina.
La bilirrubina tiene gran afinidad por esta proteina.

9.- ¿Cual es el primer paso para el estudio del paciente con ictericia?

R.- Pruebas de función hepática y observar el patrón de hiperbilirrubinemia, si es conjugada o no conjugada.

10.- ¿Cuales son las causas congenitas de hiperbilirrubinemia conjugada?
R.-

  1. Síndrome de Rotor
  2. Síndrome de Dubin-Johnson
  3. Quistes del colédoco

11.- Mencione 4 pruebas a realizar en un paciente con hiperbilirrubinemia NO conjugada:

R.- Suelen ofrecer pruebas de hemólisis:

  1. la cuenta de reticulocitos,
  2. las concentraciones de deshidrogenasa de lactato
  3. La haptoglobina y
  4. el examen del frotis sanguíneo periférico.

12.- ¿En que patología la relación AST/ALT es mayor de 2?

R.- Lesión por etanol.

13.- ¿Que marcadores te sirven para diferenciar la elevación de la Fosfatasa alcalina de origen hepático o de origen óseo?

R.- Las concentraciones de aminopeptidasa de leucina, 5’nucleotidasa y glutamiltransferasa gamma pueden ayudar a distinguir entre las elevaciones de fosfatasa alcalina  producidas por enfermedad hepatobiliar y las que tiene origen óseo.

14.- ¿En que patología la relación ALT/AST es mayor de 2?

R.- En las hepatitis víricas.

15.- ¿Cual es el estudio invasivo que permite ser diagnostico y terapeutico a la vez?

R.- La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la colangiografía transhepática percutánea, permiten localizar el sitio de obstrucción biliar en 90% de los casos, y muestra especial  utilidad en los pacientes con coledocolitiasis, por la capacidad de efectuar durante el estudio  esfínterotomía endoscópica terapéutica.

Las complicaciones de la CPRE son pancreatitis, colangitis, hemorragia y perforación.

 

Bibliografía:

http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/gastro/ictericia.pdf