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La bata blanca que llevo toda mi vida.

Publicado en Opinión de Medicasos

 Bata blanca

Cuando era estudiante, portaba glorioso y de manera casi sublime mi uniforme. Bata impecable, zapatos bien lustrados, pantalón bien planchado, camisa blanca, una buena corbata y encima la mejor actitud para estudiar y aprender.
Llegar a la escuela y estudiar con el uniforme limpio. Salir de la escuela, tomar el bus, tomar el sistema de transporte colectivo metro, dormir parado, con ojeras, con el cabello peinado a manera tal que era parecido a una célula dendrítica, pero eso sí, mi bata impecable.

Pasaron los días y caminaba por las calles cual estrella resplandeciente de color blanco; imaginen, llegar a comer al puesto de tacos, al puesto de ensaladas; al restaurante a la vuelta de la esquina. Siempre, siempre de blanco. ¡Pero que orgullo el mío y de mis compañeros!

Llegue al internado y el blanco se volvió una parte más de mi dermis ¡Carajo! cuantas lluvias, charcos, aves, tubos, banquetas, salsas, sopas y cuanto condimento o accesorio de cuanto color se imaginen evitamos mi bata y yo.

Llegue a la residencia, ese lugar mágico en donde todo empieza y termina de maneras casi impensable. Ir de blanco por la vida. No me imaginaba mas que el uso de mi bata para todo lo posible: como almohada, como cobija para el frío, como cubierta de las botanas y bebidas que escondíamos de todos (aclaro, no bebidas alcohólicas), para todo.

Entonces pasó, tuve rotaciones fuera de mi hospital. En otros lugares en donde el ir vestido de civil cualquiera era permitido siempre y cuando se usara bata dentro del hospital… Dentro del hospital.
Iba al banco, a comer, a las librerías y veía a cuanto médico estudiante podían mis ojos captar. Todos iban de blanco, con batas relucientes y brillantes. Me creaba una sonrisa saber que eso pasaba.
De repente, con mas ojo y oído “clínico” notaba y escuchaba ciertas cosas. Cosas como “recibí al bebe y mi pijama se ensució, tuve que ponerme esta bata y salir de ahí para comer”; “ayer llego un paciente con tuberculosis, expectoraba “años” y me tosió sangre, mira”; carajo, la meningitis de ayer estaba “perra”, no había visto un caso por listeria”; “tuve que ponerle el catéter en menos de 5 minutos, deberías de ver como quedo esta bata después de la reanimación, ojalá no se infecte”.

Entendí y comprendí por que en algunos lugares el civil era permitido; por qué en España el médico llega y se viste de pijama en todo el hospital de diferentes colores para reconocer de donde es; por qué en muchos lugares ir por la vida con la bata blanca a todos lados era penado y multado.
Entendí y no tiene que ver con la edad, con la madurez, con esas cosas que “se ven mal”, no, no es por eso.
Entendí que la bata debe ser exclusiva para el hospital, entendí a su máxima expresión la palabra fomite, entendí que combinar carne, vino y bata no es una buena opción, entendí cuanto es posible contraer en el metro de la ciudad, llegar con un paciente con anemia aplásica,que tenga 0 neutros o 1 leuco, paciente con leucemia, con VIH/SIDA y trasmitirle hasta el mas raro espécimen; entendí que no te ves bien, no te ves mejor, no te reconocen por la bata si no por el hecho que vas de blanco, entendí que puedes doblar la bata, guardarla y sacarla cuando es necesario, entendí que es mejor llevar un suéter en épocas de frió que llevar la bata, entendí que es mejor llevar la camisa con la corbata “no alineada” que llevar la bata a todos lados, entendí que mejor uso una sabana y cuelgo la bata, entendí que la bata es para el hospital y no para la vida diaria.
Entendí cuanto paciente no se infecta o se puede infectar por esa simple acción de llevar mi bata a todos lados.
Entendí que puedo llevar la bata en mi vida pero no necesariamente fisicamente.
“Se es médico por lo que se vive y se hace, no por lo que se lleva puesto”.

Esperamos sus opiniones.

CIMAVax y Cuba: Vacuna para cáncer de pulmón de células no pequeñas

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A partir de las nuevas relaciones establecidas por Cuba y E.U.A, el intercambio de productos derivados de la creación y de investigación provenientes de el país centroamericano esta la alza.

Tal es el caso de un producto llamado CIMAVax que es una vacuna humana recombinante de factor de crecimiento epidérmico (FCE) combinada con Montanide ISA51 y con proteinas de transporte de Neisseria meningitidis la cual, como efecto, produce anticuerpos contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico.

Médico "come" médico

Publicado en Opinión de Medicasos

Hace una semana publicamos un post sobre “médicos que ganan mas de 100,000 al mes” el cual redactamos posterior a ver una imagen en un blog cualquiera en donde se menosprecia el cansancio de una médico en un hospital al norte de México.

Caso clínico #3 - 2015: Daño al Hígado

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caso de la semana

Paciente masculino de 34 años de edad, acude a urgencias por presentar astenia, adinamia, dolor abdominal 8/10 sin irradiaciones.

Antecedente de haber tenido un resfriado común posterior a acudir a fiesta con ingesta de alcohol de mas de 400 gramos en menos de 4 horas por más de 3 días. Debido a la sintomatología, con automedicación de paracetamol 1 gramo cada 6 horas por 2 días,

A su ingreso, con SV de FC de 135 por minuto, FR de 19 por minuto, TA de 89/76

Neurológicamente con confusión, ictericia generalizada, ruidos cardiacos, taquircardia, rítmico, pulmonar con taquipnea, adecuada entrada y salida de aire, no se integrar síndrome pleuropulmonar, abdomen globoso, a expensas de líquido, hepatalgia, hepatomegalia, extremidades superiores e inferiores sin alteraciones.

AST de 480 ALT de 95, albumina de 3.7, TP de 14 segundos, INR de 1.2

Hb de 14 mg/dl, Hto de 42, creatinina de 1.0, con leucocitos de 14,000.

¿Cuál es el diagnóstico mas probable?

  1. Hepatitis toxicoalcoholica.
  2. Hepatitis fulminante
  3. Hepatitis vírica.
  4. Hepatitis por paracetamol

¿Cuál es el manejo inicial de este paciente?

  1. Líquidos hasta mejorar el volumen intravascular e iniciar esteroide.
  2. Líquidos hasta mejorar el volumen intravascular y norepinefrina.
  3. Iniciar N-acetilcisteina.
  4. Iniciar interferón.

¿Cuál de estas escalas es factor pronóstico para este pacientes?

  1. Factor de Maddrey.
  2. Escala de Child pugh
  3. Normograma de Rumack-Matthew.
  4. APACHE II.

Analisis:

Estamos ante un paciente que clínicamente presenta ictericia generalizada, taquicardia, taquipnea y dolor abdominal.

Antecedente de ingesta de alcohol de más de 400 gramos en menos de 4 horas por más de 3 días, paracetamol 1 gramo cada 6 horas por dos días y ninguna factor crónico relacionado.

dolor abdominal en un paciente con instalación reciente de ictericia hace pensar en diversos diagnósticos diferenciales:

1) Patología de vía biliar.

2) hepatitis viral, alcohólica, isquémica.

El caso sería mas completo si se tuviera la semiología del dolor, el cual nos orientaría a saber si la alteración álgica es a nivel de hipocondrio, epigastrio; irradiaciones o signos clínicos característicos que se puedan encontrar.

Las pruebas de función hepática se dividen en pruebas de lesión (inflamación-necrosis), de síntesis o producción (funcionamiento) y pruebas de obstrucción de la vía biliar.

Las pruebas e lesión AST, ALT, se elevan cuando hay daño sinusoidal.

La elevación de la AST, ALT por más de 1000 en un proceso agudo, es característico de las infecciones vitales, de la lesión por fármacos, isquemia, Wilson. La ALT es más específica que la AST para daño hepático.

la hepatitis alcohólica bioquímicamente se traduce en una relación ast/alt de 2 a 1, y esta reportado en la bibliografía que los límites no exceden más de 500 en algún de las dos pruebas. Cuando la relación es inversa ALT/AST se piensa más en hepatitis vírica o hígado grado.

En el caso del paciente, tenemos dos factores de riesgo: alcohol y paracetamol. En la literatura, está reportado que la dosis tóxica y letal de paracetamol inician a los 7 gramos y 10 gramos respectivamente. 4 gramos de paracetamol en un paciente joven sin aparente daño hepático previo (lo podemos inferir por que la albumina, el TP y el INR están normales).

El termino hepatitis fulminante / insuficiencia hepatica aguda, se refiere a la presencia de ictericia, encefalopatía, coagulopatía (Lancet 2010;376:190) cuadro clínico que no presenta el paciente.

Por lo tanto, hepatitis vírica, paracetamol y fulminante son cuadros poco probables en este paciente.

El protocolo de estudio de este paciente debe incluir:

usa hepático y de vías biliares, panel viral, perfil toxicológico.

El manejo inicial de este paciente, al hablar de hepatitis toxicoalcoholica se clasifica en 2: soporte y el uso o no de esteroides o pentoxifilina.

Se debe usar el modelo de Lile o la disfunción discriminante de Maddrey para iniciar o no esteroide. Más de 32 es indicativo de esteroides. Si hay lesión renal aguda, infección presente, el uso de esteroide esta contraindicado En este caso se debe usar pentoxifilina.

Se ha hecho una revisión del NEJM sobre la diferencia entre pentoxifilina y esteroides en la hepatitis toxicoalcoholica, aquí la revisión.

En este caso, el caso necesitamos la bilirrubina para calcular la función discriminante de Maddrey y decidir la terapia.

Debido a los signos vitales, la hipotensión y la taquicardia, una opción es inicio de volumen intravascular. La decisión de iniciar esteroide o no, con estos datos es inconclusa. La norepinefrina, estaría indicada siempre sí, el manejo de volumen es insuficiente para mantener el intravascular y después de una reanimación efectiva, o, si se esta sospechando en la presencia de un síndrome hepatorrenal.

Interferon y N-acetilcisteina no están indicados.

El factor de maddrey en la hepatitis alcohólica sirve para decidir el tratamiento con esteroide o no, y el pronostico y mortalidad de los pacientes a los 30 días.

La escala de Child Pugh sirve para estratificación y pronóstico en pacientes con hepatopatía crónica, por lo que en este paciente, no serviría mucho aplicarlo.

El Normograma de Rumack-Matthew predice el riesgo de hepatotoxicidad por paracetamol.

Bibliografía:

1) Alcoholic Hepatitis, N Engl J Med 2009; 360:2758-2769June 25, 2009DOI: 10.1056/NEJMra0805786

2) Acetylcysteine for Acetaminophen Poisoning, N Engl J Med 2008; 359:285-292July 17, 2008DOI: 10.1056/NEJMct0708278

3) Pharmacotherapy of acute alcoholic hepatitis in clinical practice, World J Gastroenterol. 2014 Mar 7; 20(9): 2159–2167.

4) Serum Bilirubin and Risk of Respiratory Disease and Death, JAMA. 2011;305(7):691-697. doi:10.1001/jama.2011.124

5)The asymptomatic outpatient with abnormal liver function tests, Clin Liver Dis. 2009 May;13(2):167-77. doi: 10.1016/j.cld.2009.02.001.