Google+ MediCaso || Participa y soluciona un caso clínico con nosotros

MediCaso

¿Qué es un #medicaso?

La dinámica estrella de esta comunidad.

Esta dinámica de casos clínicos fue la que gustó y llamó la atención de muchos usuarios en las redes sociales, fomentando el crecimiento de nuestra comunidad. A grande rasgos es una dinámica de participación de los usuarios de twitter y facebook para ayudar a resolver un caso clínico del cuál se va revelando información paulatinamente (a lo largo de entre 1 y 2 horas) a través de transmisión de mensajes en nuestras redes sociales e interactuando con los usuarios que opinan o preguntan para al final llegar a un diagnóstico.

Aunque la dinámica requiere la participación en el momento en que se está ejecutando, aquí en nuestra página, archivaremos los #medicaso para que puedan ser consultados posteriormente. Los invitamos a que, en caso de que tengan dudas o aportaciones, las expresen al staff y a la comunidad utilizando nuestra herramienta de comentarios al final de cada #medicaso.

 

Imprimir

Caso clínico #4: Dolor abdominal

Publicado en MediCaso

caso de la semana

Paciente masculino de 56 años de edad, que acude al servicio de urgencias por presentar dolor en epigastrio, flanco derecho, náusea, vomito y fiebre posterior a la ingesta de carne con vino. Niega enfermedades crónico degenerativas. Niega alcoholismo, niega tabaquismo.

Con los siguientes signos vitales: Frecuencia cardiaca de 110 por minuto, respiratoria de 14 por minuto, Tensión arterial de 100/80, saturación al 88%, temperatura de 36.9

A su ingreso con los siguientes laboratorios:

Leucocitos de 19,000, Hemoglobia de 10, Hematocrito de 30, Plaquetas de 90,000.

Creatinina de 1.3, BUN de 14, Glucosa de 235.

Bilirrubina Total de 2.0, Bilirrubina directa de 1.4, indirecta de 0.6, AST de 270, ALT de 310.

¿Cual es el probable diagnóstico?

  1. Coledocolitiasis.
  2. Colecistitis
  3. Pancreatitis aguda
  4. Colangitis.

¿Cúal es la triada de Charcot?

  1. Fiebre, ictericia, dolor.
  2. fiebre, convulsiones, ictericia.
  3. ictericia, fiebre, alteraciones neurologicas.
  4. Ninguna de las anteriores.

¿Cuantos criterios de RANSON tiene al ingreso?

  1. No tiene ninguno.
  2. 2
  3. 4
  4. 5
  5. 6

¿Como se clasifica la pancreatitis según el APACHE II?

  1. Más de 8 es grave.
  2. No se usa para clasificar la pancreatitis.
  3. Menos de 4 es grave.
  4. Más de 4 menos de 8 es grave.

¿Que estudio pediría para confirmar el diagnóstico?

  1. TAC dinámica de abdomen.
  2. Lipasa, amilasa.
  3. USG de hígado y vías biliares.

¿La fiebre es?

  1. Como dato de respuesta inflamatoria.
  2. Tiene colangitis.
  3. Tiene un absceso pancreático.
  4. No tiene fiebre.

RESPUESTAS:

Paciente con dolor en epigastrio secundario a ingesta de carne y vino. Debido a las características del dolor y al desencadenante, puede uno sospechar que se trata de patología de la vía biliar, pancreatica o incluso gástrica. Sin embargo la presentación clínica de taquicardia, con hipoxemia así como la respuesta inflamatoria sistémica hacen sospechar en un proceso mas severo, en este caso pancratitis. No es mutuamente excluyente que dos patologías co-existan, en este caso, es muy probable que la pancreatitis sea de origen biliar ya que, el consumo de alcohol en este paciente no es abundante y de manera continua. En dado caso, dentro del abordaje de pancreatitis, se debe realizar ultrasonido de hígado y vías biliares para encontrar causa obstructiva desencadenante de la patología.

El diagnóstico de pancreatitis de realiza con dos de tres criterios: bioquímico, clínico y tomográfico. Sin embargo, mucha bibliografía refiere que si se tiene la clínica, más la parte bioquímica, que en este caso es la elevación de la lipasa más de 2 veces el límite superior normal del laboratorio, no es necesario realizar tomografía de entrada. La Tomografía está indicada en pacientes con sospecha de formación de colección, fiebre o poca respuesta al tratamiento inicial del manejo de la pancreatitis.

Los criterios de Ranson, APACHE II, BISAP, Atlanta, Glasgow, fueron hechos para predecir la tasa de complicaciones, gravedad y respuesta al tratamiento de los pacientes con pancreatitis.

APACHE II más de 8 es indicativo de pancreatitis severa.

La edad de 55 años o más, AST de 270, glucosa de más de 200 y los leucos de 19,000 hacen que el paciente, a la admisión tenga 4 criterios de ranson con 15% de mortalidad. Falta la LDH para completar todos los criterios al ingreso.

Dependiendo de la literatura, más de 38.2 se considera fiebre. En caso de que este paciente la tuviera, al inicio de la pancreatitis, se considera como dato de respuesta inflamatoria sistémica. Si después de 7 días, los pacientes con pancreatitis tienen un nuevo pico febril, se debe pensar en complicaciones locales de la enfermedad como causante de dicho proceso.

La triada de fiebre, ictericia, dolor adbominal, fue denominada fue reportada por Charcot en 1877 en su célebre libro De la fiebre hepatique symtomatique, y clasicamente ha sido adjudicada a la colangitis. Sin embargo, cabe aclarar que solo el 50 al 60% de los pacientes tienen este componente clínico.

Bibliografía:

2013, American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis

http://gi.org/wp-content/uploads/2013/09/ACG_Guideline_AcutePancreatitis_September_2013.pdf

Imprimir

Caso clínico #3 - 2015: Daño al Hígado

Publicado en MediCaso

caso de la semana

Paciente masculino de 34 años de edad, acude a urgencias por presentar astenia, adinamia, dolor abdominal 8/10 sin irradiaciones.

Antecedente de haber tenido un resfriado común posterior a acudir a fiesta con ingesta de alcohol de mas de 400 gramos en menos de 4 horas por más de 3 días. Debido a la sintomatología, con automedicación de paracetamol 1 gramo cada 6 horas por 2 días,

A su ingreso, con SV de FC de 135 por minuto, FR de 19 por minuto, TA de 89/76

Neurológicamente con confusión, ictericia generalizada, ruidos cardiacos, taquircardia, rítmico, pulmonar con taquipnea, adecuada entrada y salida de aire, no se integrar síndrome pleuropulmonar, abdomen globoso, a expensas de líquido, hepatalgia, hepatomegalia, extremidades superiores e inferiores sin alteraciones.

AST de 480 ALT de 95, albumina de 3.7, TP de 14 segundos, INR de 1.2

Hb de 14 mg/dl, Hto de 42, creatinina de 1.0, con leucocitos de 14,000.

¿Cuál es el diagnóstico mas probable?

  1. Hepatitis toxicoalcoholica.
  2. Hepatitis fulminante
  3. Hepatitis vírica.
  4. Hepatitis por paracetamol

¿Cuál es el manejo inicial de este paciente?

  1. Líquidos hasta mejorar el volumen intravascular e iniciar esteroide.
  2. Líquidos hasta mejorar el volumen intravascular y norepinefrina.
  3. Iniciar N-acetilcisteina.
  4. Iniciar interferón.

¿Cuál de estas escalas es factor pronóstico para este pacientes?

  1. Factor de Maddrey.
  2. Escala de Child pugh
  3. Normograma de Rumack-Matthew.
  4. APACHE II.

Analisis:

Estamos ante un paciente que clínicamente presenta ictericia generalizada, taquicardia, taquipnea y dolor abdominal.

Antecedente de ingesta de alcohol de más de 400 gramos en menos de 4 horas por más de 3 días, paracetamol 1 gramo cada 6 horas por dos días y ninguna factor crónico relacionado.

dolor abdominal en un paciente con instalación reciente de ictericia hace pensar en diversos diagnósticos diferenciales:

1) Patología de vía biliar.

2) hepatitis viral, alcohólica, isquémica.

El caso sería mas completo si se tuviera la semiología del dolor, el cual nos orientaría a saber si la alteración álgica es a nivel de hipocondrio, epigastrio; irradiaciones o signos clínicos característicos que se puedan encontrar.

Las pruebas de función hepática se dividen en pruebas de lesión (inflamación-necrosis), de síntesis o producción (funcionamiento) y pruebas de obstrucción de la vía biliar.

Las pruebas e lesión AST, ALT, se elevan cuando hay daño sinusoidal.

La elevación de la AST, ALT por más de 1000 en un proceso agudo, es característico de las infecciones vitales, de la lesión por fármacos, isquemia, Wilson. La ALT es más específica que la AST para daño hepático.

la hepatitis alcohólica bioquímicamente se traduce en una relación ast/alt de 2 a 1, y esta reportado en la bibliografía que los límites no exceden más de 500 en algún de las dos pruebas. Cuando la relación es inversa ALT/AST se piensa más en hepatitis vírica o hígado grado.

En el caso del paciente, tenemos dos factores de riesgo: alcohol y paracetamol. En la literatura, está reportado que la dosis tóxica y letal de paracetamol inician a los 7 gramos y 10 gramos respectivamente. 4 gramos de paracetamol en un paciente joven sin aparente daño hepático previo (lo podemos inferir por que la albumina, el TP y el INR están normales).

El termino hepatitis fulminante / insuficiencia hepatica aguda, se refiere a la presencia de ictericia, encefalopatía, coagulopatía (Lancet 2010;376:190) cuadro clínico que no presenta el paciente.

Por lo tanto, hepatitis vírica, paracetamol y fulminante son cuadros poco probables en este paciente.

El protocolo de estudio de este paciente debe incluir:

usa hepático y de vías biliares, panel viral, perfil toxicológico.

El manejo inicial de este paciente, al hablar de hepatitis toxicoalcoholica se clasifica en 2: soporte y el uso o no de esteroides o pentoxifilina.

Se debe usar el modelo de Lile o la disfunción discriminante de Maddrey para iniciar o no esteroide. Más de 32 es indicativo de esteroides. Si hay lesión renal aguda, infección presente, el uso de esteroide esta contraindicado En este caso se debe usar pentoxifilina.

Se ha hecho una revisión del NEJM sobre la diferencia entre pentoxifilina y esteroides en la hepatitis toxicoalcoholica, aquí la revisión.

En este caso, el caso necesitamos la bilirrubina para calcular la función discriminante de Maddrey y decidir la terapia.

Debido a los signos vitales, la hipotensión y la taquicardia, una opción es inicio de volumen intravascular. La decisión de iniciar esteroide o no, con estos datos es inconclusa. La norepinefrina, estaría indicada siempre sí, el manejo de volumen es insuficiente para mantener el intravascular y después de una reanimación efectiva, o, si se esta sospechando en la presencia de un síndrome hepatorrenal.

Interferon y N-acetilcisteina no están indicados.

El factor de maddrey en la hepatitis alcohólica sirve para decidir el tratamiento con esteroide o no, y el pronostico y mortalidad de los pacientes a los 30 días.

La escala de Child Pugh sirve para estratificación y pronóstico en pacientes con hepatopatía crónica, por lo que en este paciente, no serviría mucho aplicarlo.

El Normograma de Rumack-Matthew predice el riesgo de hepatotoxicidad por paracetamol.

Bibliografía:

1) Alcoholic Hepatitis, N Engl J Med 2009; 360:2758-2769June 25, 2009DOI: 10.1056/NEJMra0805786

2) Acetylcysteine for Acetaminophen Poisoning, N Engl J Med 2008; 359:285-292July 17, 2008DOI: 10.1056/NEJMct0708278

3) Pharmacotherapy of acute alcoholic hepatitis in clinical practice, World J Gastroenterol. 2014 Mar 7; 20(9): 2159–2167.

4) Serum Bilirubin and Risk of Respiratory Disease and Death, JAMA. 2011;305(7):691-697. doi:10.1001/jama.2011.124

5)The asymptomatic outpatient with abnormal liver function tests, Clin Liver Dis. 2009 May;13(2):167-77. doi: 10.1016/j.cld.2009.02.001.

Imprimir

Caso clínico #2: El azucar

Publicado en MediCaso

caso de la semana

Paciente masculino de 27 años de edad que acude a consulta por dolor abdominal 10/10, nausea, vomito, astenia y adinamia, al ingreso con glucosa de 376 mg/dl, Na de 136, Cl de 105, K de 3.8 gasometría  con pH de 7.21, con HCO3 de 11, con anion gap de 17, con lactato de 1.2.

¿Cúal es el diagnóstico mas probable?

  1. Cetoacidosis diabética.
  2. Estado hiperosmolar
  3. Apendictis.
  4. Pancreatitis.

Una vez resuelta la crisis ¿Cuál es el tratamiento de base de este paciente?

  1. Iniciar metformina 850 mg cada 8 hrs.
  2. Inicia glibenclamida 5 mg cada 8 hrs.
  3. Iniciar insulina basal 10 UI
  4. Iniciar insulina lispro 4 UI cada 8 hrs.
  5. Iniciar insulina basal más insulina de acción rápida.

¿Cómo inicias la dosis del medicamento iniciado?

  1. 850 mg cada 8 hrs.
  2. 5 mg cada 8 hrs.
  3. 10 ui o 0.1 a 02 UI x kg x día
  4. 4 ui o 0.1 UI x kg x día.

El paciente refiere cefalea, astenia y glucometrías de 56 mg/dl ¿Cuál es la modificación al tratamiento?

  1. Suspender metformina.
  2. Suspender glibenclamida.
  3. Suspender insulina.
  4. Disminuir la dosis de insulina 4 UI

¡Esperamos su participación!

Daremos la respuesta la próxima semana.

Imprimir

Caso clínico #1: Los 2 unidos.

Publicado en MediCaso

Les dejamos el caso clínico de esta semana.

Masculino, con DM2 de larga evolución, Enfermedad renal crónica de larga evolución, en tratamiento con dialisis peritoneal, acude por disnea...