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Todo sobre Hipertrofia Congénita del Píloro

Publicado en Pediatría

estomago 

Es un padecimiento frecuente que requiere su sospecha y experiencia para el diagnóstico tanto clínico como radiológico. Esto es debido a que puede ser de presentación atípica o que los síntomas (como el vómito persistente e irritabilidad del paciente) dificulten la palpación abdominal y retrasen el diagnóstico. Es de gran importancia la reposición hidroelectrolítica ya que de ahí derivan las principales complicaciones y así se optimizan las condiciones del paciente para el tratamiento quirúrgico definitivo.

Se define a la Hipertrofia Congénita del Píloro como una obstrucción parcial o total del píloro por hipertrofia e hiperplasia de sus fibras musculares circulares.

  • Causa mas frecuente de obstrucción intestinal alta en la lactancia.
  • Causa más frecuente de cirugía abdominal en lactantes.
  • Causa más frecuente de alcalosis metabólica en pediatría.

La etiología de hipertrofia congénita del Píloro se desconoce y se menciona que es de etiología multifactorial donde se han incluido factores hereditarios, deficiencia de sintasa de oxido nítrico, anomalías de inervación del plexo mientérico y exposición a macrólidos.

La mortalidad por hipertrofia congénita de píloro es rara, se presenta en casos de diagnóstico tardío por deshidratación y choque.

La incidencia es en 2-4 por cada 1000 nacidos vivos. Predomina en el sexo masculino en una relación 4:1 y se presenta frecuentemente en las durante las primeras 3 semanas de vida.

Manifestaciones clínicas

  • Vómito de contenido gástrico postprandial hasta en el 100% de los casos. En etapas avanzadas puede ser vómito en proyectil.
  • Lactante hambriento
  • Bajo peso / Desnutrición
  • Signos de Deshidratación – Depresión de fontanelas, mucosas secas, llanto sin lagrimas, piel seca, letargia.
  • Signo patognomónico – Palpación de Oliva Pilórica. Palpación profunda en cuadrante superior derecho.
  • Signo de "Pelota de Golf" – Posterior a la ingesta de agua se hacen evidentes las ondas peristálticas en epigastrio como resultado del esfuerzo del estómago contra la obstrucción pilórica.

Auxiliares Diagnósticos

  • Estudios de Laboratorio
    • Electrolitos – Se presenta una alcalosis metabólica hipoclorémica, hipocalémica.
    • Puede presentarse elevación de los niveles de bilirrubina no conjugada.
  • Ultrasonido (USG)– Método de elección, no invasivo con alta sensibilidad (90-99%) y especificidad (97-100%), permite realizar diagnóstico diferencial. El diagnóstico de Hipertrofia Pilórica se da con los siguientes hallazgos:
    • Diámetro total del píloro mayor de 15-18mm
    • Pared muscular pilórica mayor de 3-4mm
    • Longitud del canal pilórico de 14-20mm
    • Imagen de "doble riel" por estrechamiento de la luz intestinal.
  • Serie Esófago-Gastro-Duodenal (SEGD) – Método invasivo con alta sensibilidad y especificidad. Útil cuando el USG no es concluyente o la presentación clínica es atípica. Los hallazgos son:
    • Gastromegalia
    • Retraso del vaciamiento gástrico
    • Antro pilórico estrecho con imagen de "doble riel"
    • Signo de la cuerda – Conducto pilórico alargado y estrecho.
    • Importante la extracción por sonda del bario residual posterior al estudio para evitar broncoaspiración.

Diagnóstico Diferencial

  • Atresia pilórica – Vómitos no-biliares pero desde la primera toma. Imagen de única burbuja en Rx.
  • Atresia duodenal – Vómitos de contenido biliar precoces. Imagen de doble burbuja en Rx.
  • Reflujo Gastroesofágico
  • Mala técnica alimentaria
  • Espasmo Pilórico
  • Membrana antral
  • Malrotación intestinal
  • Gastroenteritis
  • Alergia a las proteínas de la leche

Tratamiento Preoperatorio

  • Ayuno
  • Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico con soluciones parenterales 200ml/kg/día, Potasio: 3-4meq/kg/día, Cloro: 2-4 mEq/Kg/día

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento de elección es la Piloromiotomía de Fredet-Ramstedt

  • Incisión transversa en cuadrante superior derecho. Excelentes resultados, baja incidencia de complicaciones postoperatorias.
  • Piloromiotomía Laparoscópica – Ha resultado segura y efectiva, no reduce la incidencia de vómito posoperatorio, no reduce el tiempo de estancia hospitalaria, mejores resultados cosméticos.
  • Abordaje Supra-umbilical – Mejores resultados cosméticos.

Cuidados postoperatorios

  • Manejo del dolor
  • Cuidados de herida quirúrgica
  • Puede iniciarse alimentación vía oral, después de 8 horas de la recuperación anestésica
  • Vigilar vómitos que pueden ser normales hasta 4 días posteriores a la cirugía, mayor tiempo requerirá revaloración radiológica
  • Vigilancia del estado acido-base
  • Vigilar complicaciones postoperatorias como piloromiotomía incompleta, perforación de la mucosa, hemorragia, etc.

El egreso del paciente se valorará cuando exista adecuada tolerancia de la vía oral y las evacuaciones sean de características normales.

Continuar control de ganancia ponderal.

BIBLIOGRAFIA

  1. Pyloromyotomy: randomized control trial of laparoscopic vs open technique. J Pediatr Surg. 2012; 47(1):93-8 (http://bit.ly/HCPiloro)
  2. Pediatric Hypertrophic Pyloric Stenosis. Medscape Review 2012 (http://bit.ly/ReviewHCPiloro)

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