Google+ Neumonía adquirida en la comunidad: Revisión del artículo del NEJM del 2014
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Neumonía adquirida en la comunidad: Revisión del artículo del NEJM del 2014

Publicado en Neumonía

Nac-nejm 

Introducción:

La Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) sigue siendo una de las primeras causas de morbimortalidad en pacientes seniles, en pacientes jóvenes en épocas de climas fríos y sobre todo en pacientes con alguna inmunosupresión.

Hacer el diagnóstico de manera temprana es necesario y vital para iniciar un tratamiento antibiótico adecuado y así disminuir las complicaciones agudas y sobre todo fatales de esta enfermedad.

Presentamos la revisión del Artículo del NEJM publicado en Febrero del 2014.

¿Cúales son los causantes de Neumonía Adquirida en la comunidad?

En la era preantibiotica, Streptococcus pneumoniae fue el causante del 95% de los casos de neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

En la era moderna, solo se detecta la causa en el 10 la 15% de los pacientes no hospitalizados en los Estado Unidos.

Otras bacterias que causan neumonía adquirida en la comunidad son:

  1. Haemophilus influenzae,
  2. Staphylococcus aureus,
  3. Moraxella catarrhalis,
  4. Pseudomonas aeruginosa, y otras bacterias gram negativas.

Los microorganismos también pueden ser divididos en pacientes con condicione especiales:

  1. Pacientes con EPOC, tienen alto riesgo de NAC por H. influenzae y Mor. catarrhalis
  2. P. aeruginosa causa NAC en pacientes con EPOC especialmente en aquellos que toman glucocorticoides.
  3. Hay variaciones en la incidencia de NAC por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae (También llamadas bacterias atípicas).

En pacientes que no se encuentra la causa de la NAC, muchas veces las bacterias son procedentes de la flora oral.

En cuanto a las causas virales:

  • Durante el periodo de influenza, esta se convierte en la principal causa de NAC.
  • El virus sincitial, parainfluenza, metapneumovirus, adenovirus, coronavirus y rinovirus son comúnmente detectados en pacientes con NAC.
  • Otras causas virales de NAC incluye el MERS-CoV e influenza H7N9.

Otras causas menos frecuentes de NAC son:

  • Histoplasma, coccidioides y micobacterias no tuberculosas son causantes de infecciones sub agudas en la NAC.
  • Coxiella burnetii causa neumonía con tos, fiebre cefalea y elevación de niveles de aminotransferasas.

¿Cómo se debe de hacer una aproximación diagnóstica?

El diagnóstico de NAC es mas difícil de lo que parece. La enseñanza típica es que la neumonía es caracterizada por nuevos infiltrados en la imagen de tórax, junto con fiebre, tos con producción de esputo y falta de aire/disnea, hallazgos clínicos de consolidación más leucocitosis.

Sin embargo, algunos pacientes, especialmente aquellos que son ancianos, no tosen, no producen esputo o no tienen elevación de las células blancas, casi un 30% están afebriles al momento de la admisión.

En radiografía, los nuevos infiltrados pueden ser difíciles de identificar en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, en pacientes obesos y en aquellos que solo la radiografía portátil esta disponible.

También es muy difícil cuando los infiltrados están presentes debido a causas no infecciosas como en la falla cardiaca.

Se debe tener en cuenta los diagnósticos diferenciales de diversas causas de neumonía o de síndrome similar a neumonía, esto antes de prescribir terapia antimicrobiana.

Buscando la causa:

En pacientes que requieren hospitalización, se debe agotar los esfuerzos por encontrar el organismo causante, así se podrá dirigir un tratamiento específico en lugar de uno empírico.

Esto con el objetivo de disminuir costos, hospitalización y la complicación de aparición de Clostridium.

En pacientes hospitalizados con NAC, se debe obtener inmediatamente una muestra de esputo y realizar tinción de gram, realizar cultivos, pruebas de antígenos urinarios para legionela y neumococo, PCR para micoplasma neumonie, clamidophyla neumoniae y virus respiratorios.

Pedir otros estudios para otros patógenos que se consideren según la época.

NOTA: Una concentración sérica de procalcitonina  <0.1 μg por litro, puede ayudar a tomar la decisión de suspender o mantener el mismo antibiótico.

Una buena muestra de esputo es aquella que tiene mas de 10 células inflamatorias por célula epitelial, se puede obtener inmediatamente al ingreso del paciente.

En caso de que el paciente no expectore, se puede inducir con solución salina hipertónica para obtener la muestra.

Los cultivos de sangre son positivos de un 20 a 25% en pacientes con neumonía por neumococo.

En neumonía por Staph. Aureus diseminada, los cultivos pueden salir positivos en solo un 25% de los casos, en la cual la aspiración es la causa de la NAC.

Nuevas técnicas diagnosticas han tomado un papel importante en determinar la causa de NAC, por ejemplo ELISA o la detección urinaria de polisacáridos en pacientes con NAC por neumococo.

La prueba de ELISA para antígeno urinario de legionela es positivo en 74% de los pacientes con neumonía causada por Legionela pneumophila serotipo 1.

Para otras especies de legionela, se necesitan cultivos especiales.

Mycoplasma y clamydophila pueden ser detectadas en pruebas comerciales de PCR.

Para influenza, el pedir PCR es mas efectivo, sensible y específico que las pruebas rápidas.

 

¿Cuando y aquien vale la pena internar al hospital? ¿Quien se debe de dar de alta con manejo extrahospitalario?

Los puntajes existentes, pueden ayudar a predecir la severidad de la enfermedad, e incluso predecir que pacientes ameritan ingreso a UCI.

Ejemplos de ellos tenemos el:

  1. Pneumonia Severity Index (PSI),
  2. el CURB 65 (confusión, BUN,  frecuencia respiratoria, presión arterial y edad mas de 65 años),
  3. así como la incluida en la ATS/IDSA.

El SMART-COP que evalúa, presión arterial, infiltrados multilobares, albumina, frecuencia respiratoria, taquicardia, confusión, oxígeno y pH, el cual fue diseñado para predecir que pacientes requieren ingreso a UCI, fue reportado originalmente con 92% de sensibilidad comparado con 74% para PSI y 39% para CURB-65.

En un estudio reciente, se encontró que PSI es mas sensible que el SMART COP y mucho más sensible que CURB 65, para determinar que pacientes necesitan ingreso a UCI.

¿Cómo se da el tratamiento para NAC?

La guía para tratamiento empírico de la NAC incluye:

  1. Iniciar el tratamiento lo antes posible una vez que se haya hecho el diagnóstco de NAC.
  2. Hace muchos años, se incluía el periodo de tiempo de 4 horas para inicio de tratamiento, después se cambio a 6 horas, sin embargo, la recomendación del 2012 incluye que el tratamiento se debe iniciar una vez hecho el contacto con el paciente y se hace el diagnóstico de neumonía.
  3. Los pacientes que no ameritan ingreso a hospitalizacirica.﷽﷽﷽﷽﷽an de manera empizaciógreso a hospitalziaci una vez hecho el contacto con el paciente y se hace el diagnm ingreso a UCón, se tratan de manera empírica.

NOTA: Para paciente sin enfermedad coexistente, o reciente uso de antimicrobianos, la IDSA/ATS recomiendan la administración de un macrolido o doxiciclina.

Para pacientes con enfermedad coexistente o uso reciente de antimicrobianos, la guía recomienda el uso de levofloxacino o moxifloxacino solo o una combinación de betalactamico (amoxicilina-clavulanato) más macrolido.

En Suecia se recomienda el uso de amoxicilina o penicilina como tratamiento empírico de NAC en pacientes no hospitalizados.

Varios factores apoyan el uso de betalactamicos como tratamiento empírico en los pacientes con NAC sin ingreso al hospital:

  1. S.pneumoniae es mas susceptible a penicilinas que a macrolidos o doxiciclina.
  2. Aunque la prevalencia de S.pneumonia como causante de NAC ha ido en disminución, suena inapropiado tratar a un paciente con macrolido o doxiciclina ya que del 15 al 30% de los cultivos de S.pneumoniae son resistente. En otros países la resistencia a macrolidos es mas alta.
  3. En pacientes con NAC que requieren hospitalización y que se va a iniciar terapia empírica la IDSA/ATS recomienda el uso de betalactamica más macrolido o quinolona sola.

Estos regímenes tienen una taza del 90% de curación.

NOTA: Para pacientes que requieren ingreso  UCI, las guías recomienda uso mínimo de beta lactámico más macrólido o más una quinolona.

Pacientes en que se sospecha influenza, se debe usar oseltamivir aunque hayan pasado más de 48 horas desde el inicio de los síntomas.

En pacientes que es muy probable que sea infección por influenza, el tratamiento debe de ser continuado aunque la prueba rápida de influenza haya salido negativa. Un resultado de PCR para influenza negativo, permite la discontinuación de la terapia anti-influenza.

Debido a la superinfección bacteriana en pacientes con influenza, ceftriaxona y vancomicina o linezolid para MERSA deben de usarse a menos que se obtenga una buena muestra de esputo y demuestre que no hay tinción de gram positiva.

En pacientes con alto riesgo de infección para Staph. Aureus por ejemplo aquellos que usen glucocorticoides o con influenza, vancomicina o linezolida deben ser añadidos al tratamiento para MERSA.

Ceftarolina que es activa contra Staph, incluído MERSA así P. aeruginosa debe ser tratada con beta lactamicasgo.cg por litro es muy probable que el diagnrogas inmunosupresoras) un beta lacomo contra Str.pneumoniae e H.influenza, eventualmente podría remplazar a ceftriaxona más vancomicina o linezolid como régimen anti MERSA, sin embargo aún no ha sido aprobado por la FDA.

NOTA: Cuando se sospecha infección por P.aeruginosa (pacientes con EPOC, bronquiectasias, tratamiento con glucocorticoides u otras drogas inmunosupresoras) un beta lactamico o carbapenemico antipseudomonico debe ser usado.

Pacientes con fiebre, escalosfriós, tos con producción de esputo con dolor pleurítico, leucocitosis o leucopenia, aumento de las formas en banda, consolidación lobar o segmentaria, procalcitonina mayor de 0.25 mcg por litro es muy probable que el diagnóstico sea neumonía bacteriana típica por ejemplo, neumonía por neumococo.

¿Cúanto tiempo se debe de dar tratamiento para la NAC?

Hay un metaanalisis que compara 7 días o menos contra 8 días o más y se encontró que no hay diferencia.

Un estudio prospectivo demostró que 5 días de terapia son igual de efectivos que 10 días y 3 días son efectivos igual que 8 días.

Sin embargo, en la práctica diaria la duración del tratamiento de la NAC es de 10 a 14 días.

Debe de tenerse cuidado en pacientes con NAC secundaria a Staph o a gram negativos debido a la destrucción y a la posible producción de abscesos, lo cual hace que la terapia sea por al menos 4 semanas (en caso de abscesos o de infección hematógena por Staph), en caso de neumonía lobar o segmentaria única, la neumonía debe ser tratada por 2 semanas.

Los macrolidos usados como inmunomoduladores, inhiben señales intracelulares y suprimen la producción de factores de transcripción como el factor nuclear Kappa beta y el activador de la proteína 1, sin embargo, algunos estudios retrospectivos, demuestran que la adición de un macrolido a un beta lactámico en el tratamiento de la NAC por neumococo o cualquier causa de NAC reduce la morbilidad, mortalidad debido, presuntamente por la inhibición de la respuesta inflamatoria.

Las estatinas bloquean la sintesis de la HMG-CoA reductasa, inhiben la síntesis de la farnesil pirofosfato y gernylgeranil pirofosfato los cuales son necesarios para activar las proteínas g inhibiendo así la respuesta inflamatoria.

No hay datos de estudios aleatorios que examinen el uso de estatinas y macrolidos y que demuestren estos efectos en NAC.

El potencial efecto benéfico del uso de macrolidos debe ser evaluado en contra con el incremento de la muerte cardiaca observada en pacientes que toman azitromicia.

Un estudio aleatorizado de terapia con simvastatina en pacientes con neumonía asociada a la ventilación fue detenido debido que no se encontró beneficio en la mortalidad a los 28 días.

La neumonía por influenza esta asociada con muerte cardiaca súbita, debido a Fibrilación auricular, Infarto agudo de miocardio, empeoramiento de la falla cardiaca y otras complicaciones.

Los mecanismos de estas alteraciones, se desconocen.

Debe de tenerse en cuenta que la mortalidad a 30 días en pacientes hospitalizados por NAC es del 10 al 12% y que la readmisión después del alta, es de 18% en los primeros 30 días.

Conclusiones:

  1. Beta lactamico más macrolido o quinolona sola en pacientes sin riesgo.
  2. P. aeruginosa debe ser tratada con beta lactamico antipseudomonico como cefepime o piperacilina/tazobactam.
    1. En contraste, la IDSA/ATS recomienda el uso de dos agentes antipseudomonicos.
  3. Mialgias, coriza, fiebre y tos, en época de influenza, debe hacer sospechar altamente y se debe inicar el tratamiento.
  4. Myc pneumoniae debe ser considerada en pacientes jóvenes, con fiebre no tan elevada, tos no productiva de 5 días o mas sin deterioro agudo de la función sistémica.
    1. El tratamiento apropiado es con macrolidos.
  5. La duración estándar debe de ser de 5 a 7 días.

Conclusiones personales:

  1. El tipo de germen causante depende de la epidemiología local, en el medio institucional de México, Neumococo sigue siendo la principal causa.
  2. Aún hay lugares en donde se sigue usando penicilina en pacientes con NAC independientemente de la gravedad.
  3. El cambio de antibiótico debe ser después de haber tomado cultivos necesarios.
  4. En cuanto al tipo de quinolona, preferimos usar ciprofloxacino en lugar de levofloxacino, siempre teniendo cuidado en los pacientes geriatricos por el alargamiento del QT.
  5. En el caso de infecciones por pseudomona, en algunos hospitales se usa un carbapenemico más un aminoglucosido, piperacilina/tazobactam o ampicilina/sulbactam
  6. SMART COP, PSI, IDSA/ATS, o CURB-65 no son mas sensibles o específicos que la decisión del doctor en el momento de tener al paciente delante de el. Es decir, el paciente podra no tener el puntaje suficiente para ingresar a UCI según las escalas pero, hay datos clínicos visibles a ojo médico que pueden ser más que suficientes.

Esperamos que les sea útil este artículo.

Bibliografía:

Community-Acquired Pneumonia, Richard G. Wunderink, M.D., and Grant W. Waterer, M.B., B.S., Ph.D. N Engl J Med 2014; 370:543-551February 6, 2014DOI: 10.1056/NEJMcp1214869