Google+ Caso clínico #4: Dolor abdominal
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Caso clínico #4: Dolor abdominal

Publicado en MediCaso

caso de la semana

Paciente masculino de 56 años de edad, que acude al servicio de urgencias por presentar dolor en epigastrio, flanco derecho, náusea, vomito y fiebre posterior a la ingesta de carne con vino. Niega enfermedades crónico degenerativas. Niega alcoholismo, niega tabaquismo.

Con los siguientes signos vitales: Frecuencia cardiaca de 110 por minuto, respiratoria de 14 por minuto, Tensión arterial de 100/80, saturación al 88%, temperatura de 36.9

A su ingreso con los siguientes laboratorios:

Leucocitos de 19,000, Hemoglobia de 10, Hematocrito de 30, Plaquetas de 90,000.

Creatinina de 1.3, BUN de 14, Glucosa de 235.

Bilirrubina Total de 2.0, Bilirrubina directa de 1.4, indirecta de 0.6, AST de 270, ALT de 310.

¿Cual es el probable diagnóstico?

  1. Coledocolitiasis.
  2. Colecistitis
  3. Pancreatitis aguda
  4. Colangitis.

¿Cúal es la triada de Charcot?

  1. Fiebre, ictericia, dolor.
  2. fiebre, convulsiones, ictericia.
  3. ictericia, fiebre, alteraciones neurologicas.
  4. Ninguna de las anteriores.

¿Cuantos criterios de RANSON tiene al ingreso?

  1. No tiene ninguno.
  2. 2
  3. 4
  4. 5
  5. 6

¿Como se clasifica la pancreatitis según el APACHE II?

  1. Más de 8 es grave.
  2. No se usa para clasificar la pancreatitis.
  3. Menos de 4 es grave.
  4. Más de 4 menos de 8 es grave.

¿Que estudio pediría para confirmar el diagnóstico?

  1. TAC dinámica de abdomen.
  2. Lipasa, amilasa.
  3. USG de hígado y vías biliares.

¿La fiebre es?

  1. Como dato de respuesta inflamatoria.
  2. Tiene colangitis.
  3. Tiene un absceso pancreático.
  4. No tiene fiebre.

RESPUESTAS:

Paciente con dolor en epigastrio secundario a ingesta de carne y vino. Debido a las características del dolor y al desencadenante, puede uno sospechar que se trata de patología de la vía biliar, pancreatica o incluso gástrica. Sin embargo la presentación clínica de taquicardia, con hipoxemia así como la respuesta inflamatoria sistémica hacen sospechar en un proceso mas severo, en este caso pancratitis. No es mutuamente excluyente que dos patologías co-existan, en este caso, es muy probable que la pancreatitis sea de origen biliar ya que, el consumo de alcohol en este paciente no es abundante y de manera continua. En dado caso, dentro del abordaje de pancreatitis, se debe realizar ultrasonido de hígado y vías biliares para encontrar causa obstructiva desencadenante de la patología.

El diagnóstico de pancreatitis de realiza con dos de tres criterios: bioquímico, clínico y tomográfico. Sin embargo, mucha bibliografía refiere que si se tiene la clínica, más la parte bioquímica, que en este caso es la elevación de la lipasa más de 2 veces el límite superior normal del laboratorio, no es necesario realizar tomografía de entrada. La Tomografía está indicada en pacientes con sospecha de formación de colección, fiebre o poca respuesta al tratamiento inicial del manejo de la pancreatitis.

Los criterios de Ranson, APACHE II, BISAP, Atlanta, Glasgow, fueron hechos para predecir la tasa de complicaciones, gravedad y respuesta al tratamiento de los pacientes con pancreatitis.

APACHE II más de 8 es indicativo de pancreatitis severa.

La edad de 55 años o más, AST de 270, glucosa de más de 200 y los leucos de 19,000 hacen que el paciente, a la admisión tenga 4 criterios de ranson con 15% de mortalidad. Falta la LDH para completar todos los criterios al ingreso.

Dependiendo de la literatura, más de 38.2 se considera fiebre. En caso de que este paciente la tuviera, al inicio de la pancreatitis, se considera como dato de respuesta inflamatoria sistémica. Si después de 7 días, los pacientes con pancreatitis tienen un nuevo pico febril, se debe pensar en complicaciones locales de la enfermedad como causante de dicho proceso.

La triada de fiebre, ictericia, dolor adbominal, fue denominada fue reportada por Charcot en 1877 en su célebre libro De la fiebre hepatique symtomatique, y clasicamente ha sido adjudicada a la colangitis. Sin embargo, cabe aclarar que solo el 50 al 60% de los pacientes tienen este componente clínico.

Bibliografía:

2013, American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis

http://gi.org/wp-content/uploads/2013/09/ACG_Guideline_AcutePancreatitis_September_2013.pdf