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Caso clínico #3 - 2015: Daño al Hígado

Publicado en MediCaso

caso de la semana

Paciente masculino de 34 años de edad, acude a urgencias por presentar astenia, adinamia, dolor abdominal 8/10 sin irradiaciones.

Antecedente de haber tenido un resfriado común posterior a acudir a fiesta con ingesta de alcohol de mas de 400 gramos en menos de 4 horas por más de 3 días. Debido a la sintomatología, con automedicación de paracetamol 1 gramo cada 6 horas por 2 días,

A su ingreso, con SV de FC de 135 por minuto, FR de 19 por minuto, TA de 89/76

Neurológicamente con confusión, ictericia generalizada, ruidos cardiacos, taquircardia, rítmico, pulmonar con taquipnea, adecuada entrada y salida de aire, no se integrar síndrome pleuropulmonar, abdomen globoso, a expensas de líquido, hepatalgia, hepatomegalia, extremidades superiores e inferiores sin alteraciones.

AST de 480 ALT de 95, albumina de 3.7, TP de 14 segundos, INR de 1.2

Hb de 14 mg/dl, Hto de 42, creatinina de 1.0, con leucocitos de 14,000.

¿Cuál es el diagnóstico mas probable?

  1. Hepatitis toxicoalcoholica.
  2. Hepatitis fulminante
  3. Hepatitis vírica.
  4. Hepatitis por paracetamol

¿Cuál es el manejo inicial de este paciente?

  1. Líquidos hasta mejorar el volumen intravascular e iniciar esteroide.
  2. Líquidos hasta mejorar el volumen intravascular y norepinefrina.
  3. Iniciar N-acetilcisteina.
  4. Iniciar interferón.

¿Cuál de estas escalas es factor pronóstico para este pacientes?

  1. Factor de Maddrey.
  2. Escala de Child pugh
  3. Normograma de Rumack-Matthew.
  4. APACHE II.

Analisis:

Estamos ante un paciente que clínicamente presenta ictericia generalizada, taquicardia, taquipnea y dolor abdominal.

Antecedente de ingesta de alcohol de más de 400 gramos en menos de 4 horas por más de 3 días, paracetamol 1 gramo cada 6 horas por dos días y ninguna factor crónico relacionado.

dolor abdominal en un paciente con instalación reciente de ictericia hace pensar en diversos diagnósticos diferenciales:

1) Patología de vía biliar.

2) hepatitis viral, alcohólica, isquémica.

El caso sería mas completo si se tuviera la semiología del dolor, el cual nos orientaría a saber si la alteración álgica es a nivel de hipocondrio, epigastrio; irradiaciones o signos clínicos característicos que se puedan encontrar.

Las pruebas de función hepática se dividen en pruebas de lesión (inflamación-necrosis), de síntesis o producción (funcionamiento) y pruebas de obstrucción de la vía biliar.

Las pruebas e lesión AST, ALT, se elevan cuando hay daño sinusoidal.

La elevación de la AST, ALT por más de 1000 en un proceso agudo, es característico de las infecciones vitales, de la lesión por fármacos, isquemia, Wilson. La ALT es más específica que la AST para daño hepático.

la hepatitis alcohólica bioquímicamente se traduce en una relación ast/alt de 2 a 1, y esta reportado en la bibliografía que los límites no exceden más de 500 en algún de las dos pruebas. Cuando la relación es inversa ALT/AST se piensa más en hepatitis vírica o hígado grado.

En el caso del paciente, tenemos dos factores de riesgo: alcohol y paracetamol. En la literatura, está reportado que la dosis tóxica y letal de paracetamol inician a los 7 gramos y 10 gramos respectivamente. 4 gramos de paracetamol en un paciente joven sin aparente daño hepático previo (lo podemos inferir por que la albumina, el TP y el INR están normales).

El termino hepatitis fulminante / insuficiencia hepatica aguda, se refiere a la presencia de ictericia, encefalopatía, coagulopatía (Lancet 2010;376:190) cuadro clínico que no presenta el paciente.

Por lo tanto, hepatitis vírica, paracetamol y fulminante son cuadros poco probables en este paciente.

El protocolo de estudio de este paciente debe incluir:

usa hepático y de vías biliares, panel viral, perfil toxicológico.

El manejo inicial de este paciente, al hablar de hepatitis toxicoalcoholica se clasifica en 2: soporte y el uso o no de esteroides o pentoxifilina.

Se debe usar el modelo de Lile o la disfunción discriminante de Maddrey para iniciar o no esteroide. Más de 32 es indicativo de esteroides. Si hay lesión renal aguda, infección presente, el uso de esteroide esta contraindicado En este caso se debe usar pentoxifilina.

Se ha hecho una revisión del NEJM sobre la diferencia entre pentoxifilina y esteroides en la hepatitis toxicoalcoholica, aquí la revisión.

En este caso, el caso necesitamos la bilirrubina para calcular la función discriminante de Maddrey y decidir la terapia.

Debido a los signos vitales, la hipotensión y la taquicardia, una opción es inicio de volumen intravascular. La decisión de iniciar esteroide o no, con estos datos es inconclusa. La norepinefrina, estaría indicada siempre sí, el manejo de volumen es insuficiente para mantener el intravascular y después de una reanimación efectiva, o, si se esta sospechando en la presencia de un síndrome hepatorrenal.

Interferon y N-acetilcisteina no están indicados.

El factor de maddrey en la hepatitis alcohólica sirve para decidir el tratamiento con esteroide o no, y el pronostico y mortalidad de los pacientes a los 30 días.

La escala de Child Pugh sirve para estratificación y pronóstico en pacientes con hepatopatía crónica, por lo que en este paciente, no serviría mucho aplicarlo.

El Normograma de Rumack-Matthew predice el riesgo de hepatotoxicidad por paracetamol.

Bibliografía:

1) Alcoholic Hepatitis, N Engl J Med 2009; 360:2758-2769June 25, 2009DOI: 10.1056/NEJMra0805786

2) Acetylcysteine for Acetaminophen Poisoning, N Engl J Med 2008; 359:285-292July 17, 2008DOI: 10.1056/NEJMct0708278

3) Pharmacotherapy of acute alcoholic hepatitis in clinical practice, World J Gastroenterol. 2014 Mar 7; 20(9): 2159–2167.

4) Serum Bilirubin and Risk of Respiratory Disease and Death, JAMA. 2011;305(7):691-697. doi:10.1001/jama.2011.124

5)The asymptomatic outpatient with abnormal liver function tests, Clin Liver Dis. 2009 May;13(2):167-77. doi: 10.1016/j.cld.2009.02.001.