Google+ Caso clínico #1: Los 2 unidos.
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Caso clínico #1: Los 2 unidos.

Publicado en MediCaso

 

 

caso de la semana

Hora: 5:30 am

Ficha de identificación:                                         

Escolaridad: Secundaria.

Edad: 53 años.

Ocupación: Profesor de secundaria.

Religión: católica

 

Antecedentes heredofamiliares:

  1. Abuela paterna con antecedente de ser portador de diabetes mellitus tipo 2
  2. Abuela materna sin enfermedades crónico degenerativas.
  3. Abuelo paterno sin enfermedades crónico degenerativas.
  4. Abuelo materno sin enfermedades crónico degenerativas.
  5. Tío materno con el diagnostico de cáncer de páncreas, desconoce la edad, fallecido.
  6. Padre de 78 años portador de Diabetes Mellitus tipo 2.
  7. Madre sin enfermedades crónico degenerativas.

 

Antecedentes personales no patológicos:

Habita en casa propia, hecha de cemento, cuenta con 2 recamaras, sala, comedor, baño, 3 ventanas, habitan 5 personas, cuenta con servicios de agua, luz, drenaje, teléfono actualmente sin servicio. Alimentación a base de pollo 3/7 carnes rojas 1/7, huevo 2/7, leche 2/7 frijoles 2/7, arroz 1/7, tortillas 1/7, bebidas efervescentes 1/7, pescado 2/31, verduras 7/7, pan cada 3er día por la noche realiza los 3 alimentos por la mañana a las 9:00 am, en la tarde a las 17:00 hrs y noche a las 21:00 hrs, alimentación deficiente en proteínas.

Aseo: baño cada 3er día, con cambio de ropa exterior cada 3er día, cambio de ropa interior diario, lavado de dientes 2 veces al día, cambio de ropa de cama cada semana.

Zoosis positiva con un gato. COMBE negativo.

Antecedentes personales patológicos:

Diabetes mellitus tipo 2 de 13 años de evolución en tratamiento con insulina NPH a dosis de 30 UI por la mañana y 18 UI por la noche subcutánea,

Hipertensión arterial sistémica de reciente diagnostico, de 3 meses de evolución en tratamiento con losartan 50 mg 1 cada 12 horas, prazocina 10 mg 1  cada 12 hrs y nifedipino 5 mg 1 cada 12 hrs con mal apego al tratamiento.

Diagnosticado con insuficiencia renal crónica hace 3 meses, en tratamiento con diálisis peritoneal continua ambulatoria con maquina cicladora con bolsas de 2000 ml al 1.5%.

Neuropatia diabética diagnosticada en Hospital Valle de Chalco en tratamiento con imipramina 1 tableta cada 8 horas.

Quirúrgicos positivos hace 35 años por cirugía de mano,  hace 1 año 3 meses con amputación de pierna derecha debido a pie diabético, colocación de catéter tenckhoff hace 2 meses. Internamientos en múltiples ocasiones por descompensación de la diabetes.

Fumador desde los 13 años a base de una cajetilla diaria por mas de 40 años, sin suspender actualmente, con índice tabáquico de 40, alcoholismo positivo desde los 13 años a base de cerveza y alcohol, llegando a la embriaguez cada semana, suspendido hace 6 años. Transfusionales positivos el día de ayer 3/4/12 en el servicio de urgencias por hemoglobina en parámetros bajos, se le paso un concentrado eritrocitário.

Alérgicos negados, inmunizaciones recientes negadas, inmunizaciones completas según a cartilla. Niega tatuajes, niega drogas.

 

Padecimiento actual:

Inicia el dos días previos al acudir a consulta y presentar astenia, adinamia de reciente inicio, acompañado de hiporexia, disnea de reposo.

A su ingreso en urgencias se encuentra paciente masculino, con tendencia a la somnolencia, con palidez escleral, cuello con presencia de ingurgitación yugular grado II,  ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad, sin soplos, abdomen blando depresible con peristalsis adecuada, presencia de catéter tenckoff sin datos de infección con disnea de reposo, sin tos, con edema de miembros inferiores, no doloroso.

Se le toma gasometría la cual reporta: pH 7.5 p02 18 pCO2 40.6 sat Venosa 36% HCO3 33 déficit de base de -10.

Se toma posteriormente otra gasometría y reporta: pH 7.53 Pco2 de 35.1, Po2 de 36 Sat al 66.4 HCO3 de 30.1

 

Laboratorios del día 1:

Leucos: 8.57, Neutrofilos 67.8, Hb 6.8, Hto 20.1, VCM 82.7 Plaquetas de 402, TP 12, INR 0.86, TOT 30.9

Química sanguínea: Glucosa 63, BUN 66 creatinina 8.4.

Electrolitos séricos: Na 138, K 4.3, Cl 98, Ca 8.4, P 4.4 Mg 9.6

 

Estudios de imagen:

Electrocardiograma: 

Eje eléctrico desviado a la izquierda, Onda P sin alteraciones, Complejos QRS de 0.10 segundos, ondas T sin alteraciones, no picudas, con datos de hipertrofia ventricular izquierda, con datos de sobrecarga sistolica

Radiografía:

Con presencia de derrame pleural bilateral de aproximadamente 30 %, cardiomegalia grado I, cefalización de flujos pulmonares, no datos de condensación.

 

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Neurológico: Niega somnolencia, niega cefalea, niega inversión de ciclo-vigilia, refiere dolor generalizado, tipo punzante, 7/10, mas pronunciado en extremidades inferiores.

Cardiaco: Refiere disnea en reposo, no cianozante, no tos, con edema de miembros inferiores, niega dolor precordial.

Pulmonar: Refiere disnea en reposo, no cianosis, no tos, no fiebre.

Genitourinario: Refiere volumen de orina residual de aproximadamente 500 ml, niega datos de obstrucción e irritación urinaria.

Hematoinfeccioso: Niega fiebre, niega sangrados,  niega petequias, niega equimosis.

Locomotor: Refiere dolor tipo punzante en extremidades 7/10 irradiación generalizada mas prominente en miembros pélvicos.

 

Exploración física:

Con signos vitales a la exploración de:

TA 140/80 Frecuencia cardiaca de 76 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto, temperatura de 37 C.

Paciente masculino, con edad de acuerdo a la cronológica, en decúbito dorsal, actitud libremente escogida,  facies características con edema sin olor característico

Neurológicamente orientado en sus tres esferas, tiempo, lugar y espacio, pupilas reactivas, reflejo fotomotor y consensual presentes. Nervio craneanos integros Cráneo normocefalo, sin soluciones de continuidad, pabellón auricular bien implantado, cabello con zonas de alopecia, narinas permeables, con presencia de mascarilla con reservorio a 5 lt por minuto fiO2 al 50%, mucosa oral bien hidratada, sin lesiones, sin ulceras, halitosis presente, úvula central, pilares amigdalinos sin alteraciones.

Cuello cilíndrico, sin megalias visibles, se observa ingurgitación yugular grado I, pulsos carotideos presentes, tráquea central, no palpo masas.

Tórax con presencia de catéter central subclavio derecho, permeable, sin datos de sangrado activo, sin datos de infección, respiratorio con disociación toraco abdominal, amplexión y amplexación disminuidas, hipoventilación basal e intercleidohiliar, disminución de la transmisión de la voz, matidez a la percusión de lado derecho, hipoventilado basal izquierdo, matidez a la percusión,  cardiaco, con frecuencia cardiaca de 115 por minuto, sin soplos, sin s3, sin s4, Presión venosa central de 18.8 mmHg.

Abdomen, con cicatriz en línea media, en hipogastrio, presencia de catéter tenchkoff en flanco izquierdo, permeable, sin datos de infección, sin secreción purulenta, movimientos intestinales presentes, sin dolor a la palpación superficial y profunda, sin datos de ascitis.

Extremidad derecha, con presencia de muñón hasta rodilla. Muslo con sensibilidad y fuerza conservada.

Extremidad izquierda sin lesiones ni ulceras presentes, sensibilidad superficial y profunda conservada, fuerza 5/5, presencia de edema tibial leve, no doloroso, pulsos presentes, poplíteo y maleolar. No datos de trombosis venosa profunda

Ultima glucometría de 323 mg/dl.

Ultima gasometría: pH de 7.29, HCO3 de 10, PaO2 de 46%, SatO2 de 71%, PaCO2 de 30, Hb de 9, lactato de 2.9.

1) ¿Cúal es el probable diagnóstico de este paciente?

  1. Síndrome cardiorenal tipo iV.
  2. Enfermedad renal crónica agudizada.
  3. Insuficiencia cardiaca aguda.
  4. Edema agudo de pulmón.

2) ¿Cúal es el manejo inicial de este paciente?

  1. Manejo avanzado de la vía aérea.
  2. Iniciar diurético tipo tiazida.
  3. Iniciar diurético de asa.
  4. Manejo y adecuación de la dialisis.
  5. Nitratos intravenosos.

 

Tenemos un paciente con antecedente de DM, HAS y enfermedad renal crónica, en estos paciente, las complicaciones micro y macrovasculares son muy frecuentes.

En cuanto a los datos clínicos del paciente, en cuanto a lo cardiaco, hay ingurgitación yugular, disnea de reposo, edema de miembros inferiores, en lo pulmonar no hay estertores generalizados, solo de derrame pleural bilateral, tensión arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria al ingreso aumentadas, posterior dentro de lo normal, no hay tos productiva; radiograficamente compatible con derrame pleural mas no de ocupación alveolar, por lo tanto edema agudo pulmonar es poco probable.

Cumple con varios criterios de Framingham para insuficiencia cardiaca, la pregunta en cuanto si es crónica o aguda se puede resolver si tuvieramos la disposición bioquimica de proBNP ó NT-proBNP; de la parte de imagen, un ecocardiograma o una resonancia cardiaca serán útiles en este caso. El cuadro de Forrester nos puede orientar clinicamente que tipo de falla cardiaca esta presentando el paciente. La falla cardiaca crónica secundaria a enfermedad renal es muy probable.

Las gasometrías al inicio nos revelan un paciente con alcalosis respiratoria debido a la taquipnea que presentaba al ingreso a urgencias el paciente, posteriormente nos presenta datos de acidosis metabolica, con hipoxemia e hiperlactatemia.

Sumando lo clinico, la imagen, los laboratorios y gasometría, el paciente presenta daño cardiaco secundario a enfermedad renal y en estos momentos se encuentra en fase aguda de la falla cardiaca, por sospecha clínica.

No presenta alteraciones neurologicas, o datos de dificultad respiratoria, gasometricamente con hipoxemia y acidosis, por lo que manejo avanzado de la vía aerea no debe ser la primera opción. Aunque el diuretico de asa es una buena opción en casos de sobrecarga en pacientes con ERC, no sabemos si el paciente presenta uresis residual y teniendo ya el acceso a la terapia de sustitución renal, el ajuste de la dialisis es lo mas adecuado en estos momentos.

¡Esperamos sus comentarios!