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Caso clínico - Hiponatremia

Publicado en MediCaso

Iv1-07 014

Caso clínico:

Mujer de 55 años, con historia de alcoholismo, acude al servicio de emergencia en estado confusional. La hija reporta que la paciente ha estado débil y se ha caído en varias ocasiones la semana pasada. La hija refiere que 2 semanas previas la paciente estuvo en tratamiento con hidroclorotiazida.

Al examen clínico, la paciente ha estado desorientada, no cooperadora pero que despierta al estímulo. La presión está en 140/83, el puso en 88 por minuto afebril.

Los nervios craneales son normales. Resto normal, excepto por la mucosa ligeramente seca. Los pulmones sin alteraciones, los ruidos cardiacos sin alteraciones, no hay visceromegalias en el abdomen. La piel esta fría y húmeda. Al examen neurológico hay aumento de los reflejos en tendones y temblores.

Los laboratorios reflejan:

  1. Sodio de 112 mmol/litro.
  2. K de 2.6 mmol/litro.
  3. La osmolaridad urinaria fue de 630 mOsm por Kg de agua
  4. Sodio urinario de 12 mmol/litro

 

¿Cual es el diagnóstico y cual es la terapéutica a seguir?

  1. Descontinuar el uso de diuréticos e iniciar infusión de solución salina al 0.9% más 40 mmol/litro de potasio.
  2. Iniciar dieta alta en sal y dar suplementos de potasio.
  3. Iniciar infusión de solución salina al 3% y descontinuar diuréticos.
  4. Iniciar infusión de solución salina al 3% y desmopresina una vez que el diurético ha sido descontinuado.

 

El NEJM, publico la posible respuesta a este caso.

Todos los artículos recientes, dividen a la hiponatremia en aguda o crónica (48 hrs) moderada o severa (según los datos neurologicos como: estupor, coma, convulsiones), euvolemica, hipervolemica, hipovolemica y según la osmolaridad en iso, hiper o hipoosmolar.

En cuanto al tratamiento, también depende del tiempo de evolución ya que en 48 horas, el cerebro realiza cambios y así "protege" de la lesión neuronal y axonal que puede haber por cambios en la osmolaridad.

Se tiene una meta de hasta 8 o 10 meq al día de corrección de sodio, esto para evitar la desmienilización osmotica (antes llamada mielinolisis pontina central).

El tratamiento por y con soluciones, debe de valorar varias cosas:

  1. volumen circulante del paciente.
  2. severidad de los sintomas.
  3. causa de la hiponatremia.

1) En el caso de la paciente, aunque el sodio en orina este por debajo de lo normal (que esto traduce depleción de volumen) los datos clinicos como frecuencia cardiaca, tension arterial, estado general, están normales, por lo que, usar solución salina al 0.9% (indicada en hiponatremia con depleción de volumen) no es la primera opción.

2) La paciente tiene sintomas neurologicos moderados/Severos, por lo que, independientemente de la duración (en el caso de la paciente es de 2 semanas) sea agudo o crónica, se deben usar soluciones hiperosmolares, al 3%.

3) El uso de desmopresina esta en debate, sin embargo la osmolaridad urinaria, traduce una probable secreción inapropiada de ADH (lease SIADH secundario a tiazidas) por lo que el uso de desmopresina con restricción de líquidos, podría estar indicado en este paciente.

4) Se da por hecho y se obvia que las tiazidas deben de ser discontinuadas.

La respuesta correcta es la c o la d.

¡Esperamos sus comentarios!

 

El caso original esta en ->>

http://www.nejm.org/doi/story/10.1056/feature.2014.12.17.35