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Pregunta de la semana del NEJM: Páncreas

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Ante la sospecha de necrosis pancreatica secundaria a pancreatitis con conducto biliar de tamaño normal

¿Cúal es el siguiente paso a seguir?

a) Aspiración y punción con aguja fina guiada por TAC con cultivo de la misma.

b) Interconsulta a cirugía para debridamiento del tejido necrótico

c) Iniciar alimentación parenteral.

d) Programar CPRE.

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Pregunta de la semana #1 en el NEJM

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Les dejamos la pregunta de la semana en The New England Journal of Medicine.

 

Con los siguientes datos de laboratorio: 

  1. Bicarbonato de 17 (21-30),
  2. Hb de 10 g/dL (12 -16),
  3. fosforo de 4.2 (3 - 4.5)
  4. ácido úrico de 8 de (1.5 - 6) y
  5. tensión arterial normal

¿Cual de los siguientes tratamientos es mas adecuado para detener la progreisón de la ERC estadio 4 en paciente con acidosis metabolica?

a) HCO3 oral.

b) Agente estimulante de la eritropoyetina (AEE).

c) Severlamero.

d) Alopurinol

e) Metolazona.

 

El único que ha demostrado detener la progresión en estadio 4 en pacientes con ERC es el bicarbonato oral.

Los AEE (eritropoyetina) han demostrado ser utiles en disminuir la necesidad de trasfusión de sangre pero aumentan el riesgo de muerte, riesgo cardiovascular y arritmias cuando se intenta llegar a una meta más alla de 10 o 12 g/dl. En el caso del paciente, la hemoglobina puede mantenerse en ese rango sin provocar alteraciones o aumentar el daño renal.

Los valores de fosforo en este paciente son normales, por lo que es poco probable que haya niveles elevados de PTH por lo que el uso de severlamero no está indicado.

Metolozona no esta indicado en el contexto de progresión de falla renal, solo para los estados de sobrecarga de volumen.

Bibliografía:

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0906797

 

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ATLS: 10 preguntas básicas sobre trauma de abdomen (parte 2)

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TRAUMA ABDOMINAL

ATLS

 

1.- Una de las ventajas del FAST es que es repetible. ¿Cuál es el tiempo que recomienda el manual ATLS para repetir el estudio ?

A) 30 minutos.

B) 1 hora.

C) 12 horas.

D) 24 horas.

 

La respuesta correcta es la A: Después de realizar el rastreo inicial, es recomendable repetir un segundo rastreo de control 30 minutos después del primero. Este estudio de control se hace para detectar un hemoperitoneo progresivo en aquellos pacientes con un sangrado lento.

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pag. 128 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma.

 

2.- ¿En qué tipo de pacientes se prefiere utilizar abordaje supraumbilical al realizar un LPD ?

A) Lesiones en costillas inferiores.

B) Sospecha de lesión hepática.

C) Signo del cinturón de seguridad.

D) Fractura pélvica.

 

La respuesta correcta es la D: En pacientes con fractura pélvica o con embarazo avanzado, es preferible hacer un abordaje abierto supraumbilical para evitar entrar en hematoma pélvico o dañar el útero gestante.

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pag. 129 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma.

 

3.- ¿Cuál es la cantidad de eritrocitos con la que un LPD se puede considerar como positivo en un trauma cerrado?

A) >10,000 X mm³

B) >50,000 X mm³

C) > 75,000 X mm³

D) >100,000 X mm³

 

La respuesta correcta es la D: La cantidad de eritrocitos para que un LPD se considere como positivo es de >100,000 X mm³

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pag. 128 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma

 

4.- ¿Cuál es la cantidad de Neutrófilos con la que un LPD se puede considerar como positivo en un trauma cerrado?

A) >100 X mm³

B) >250 X mm³

C) > 500 X mm³

D) >750 X mm³

 

La respuesta correcta es la C: La cantidad de neutrófilos para que un LPD se considere como positivo es de >500 X mm³

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pag. 128 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma

 

5.- Paciente de sexo masculino de 26 años que es traído a urgencias tras sufrir accidente automovilístico 2 horas previas al ingreso. Los paramédicos refieren que tuvo traumatismo abdominal contra el volante. EF: Consiente, orientado, diaforético, Abdomen con panículo adiposo abundante, con intenso dolor abdominal en epigastrio a la palpación leve y profunda, ruidos peristálticos ausentes. Signos vitales: TA: 100/60; FC 115 c/m; FR 36 r/m; Temp. 36,4ºC IMC: 38.

¿Cuál sería el factor que compromete la utilidad del FAST en este paciente?

A) Etiología del traumatismo.

B) Tiempo transcurrido hasta su ingreso a urgencias.

C) Contusión en el pared abdominal.

D) Obesidad.

 

La respuesta correcta es la D: Los factores que comprometen la utilidad del ultrasonido son la obesidad, la presencia de aire subcutáneo y operaciones abdominales previas.

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pag. 127 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma

 

6.- ¿Cuál es el estudio diagnóstico de mayor utilidad para la ruptura de vejiga intraperitoneal o extraperitoneal?

A) Cistografía.

B) Pielografía IV.

C) Tomografía Axial Computarizada.

D) FAST.

 

La respuesta correcta es la A: La ruptura de vejiga intraperitoneal o extraperitoneal es mejor diagnosticada con un cistograma. La evaluación tomográfica de la vejiga y de la pelvis son estudios alternativos útiles y proporcionan información adicional de región pélvica.

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pag. 130 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma

 

7.- ¿Cuál es el mecanismo de lesión más común en las fracturas de cadera?

A) Compresión anteroposterior.

B) Compresión lateral.

C) Cizallamiento Vertical.

D) Complejo o combinado.

 

La respuesta correcta es la B: Compresión lateral, con una incidencia de 60-70%, la cual es producida por una colisión vehicular y causa la rotación interna de la hemipelvis involucrada.

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pag. 133 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma

 

8.- ¿Cuál es la 1er signo de que existe inestabilidad mecánica en las fracturas de cadera?

A) Inestabilidad hemodinámica.

B) Crepitación a la exploración física.

C) Discrepancia en longitud de piernas.

D) Palpación dolorosa.

 

La respuesta correcta es la C: Discrepancia en la longitud de las piernas o una deformidad con rotación externa.

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pag. 133 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma

 

9.- Según el algoritmo de manejo de fracturas pélvicas y shock hemorrágico del ATLS, ¿Cuál sería el siguiente paso si NO hubiera presencia de sangre intraperitoneal?

A) Fijación interna.

B) Fijación externa.

C) Laparotomía

D) Angiografía.

 

La respuesta correcta es la D: Angiografía.

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pag. 133 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma

 

10.- ¿Cuál de los siguientes enunciados con respecto al traumatismo abdominal en las embarazada es cierto?

A) El feto está en peligro sólo con traumatismo abdominal grave

B) La pérdida de líquido amniótico es una indicación de ingreso hospitalario

C) Las indicaciones para lavado peritoneal son diferentes de los de la

paciente no embarazada

D) La penetración de una víscera hueca abdominal es más común en el

embarazo tardío.

 

La respuesta correcta es la B: La pérdida de líquido amniótico es una indicación de ingreso hospitalario.

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pag 281 Trauma 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma

 

Preguntas Hechas por José Israel Espino Gaucin

Twitter: @Dr_espino

 

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ATLS: 10 preguntas básicas sobre trauma de abdomen (parte 1)

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Trauma Abdominal.

(ATLS)

 

Preguntas Hechas por José Israel Espino Gaucin

Twitter: @Dr_espino

 

1-¿Cuál es el límite superior del abdomen?

A) Línea imaginaria que cruza los 2 pezones.

B) 6to espacio intercostal.

C) Apófisis Xifoides.

D) 2 centímetros por arriba de la apófisis Xifoides.

 

La respuesta correcta es la A: Línea imaginaria que cruza los 2 pezones.

Pregunta fácil pero que es importante para el tema de traumatismo abdominal.

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pag. 122 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma.

 

2- ¿Cuál de las siguientes estructuras NO forma parte de la cavidad peritoneal superior?

A) Diafragma.

B) Hígado.

C) Colon Transverso

D) Colon Ascendente.

 

La respuesta correcta es la D: El colon ascendente y descendente forman parte del espacio retroperitoneal.

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pag. 122- 123 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma.

 

3- Paciente de 27 años que llega al servicio de urgencia con antecedente de accidente automovilístico. No presenta lesiones aparentes en tórax y abdomen.

El paciente al llegar a urgencias presenta dolor abdominal intenso con síntomas de Shock Hemorrágico. ¿Cuál es el órgano que sufre daño con mayor frecuencia en estos casos?

A) Hígado

B) Bazo

C) Intestino delgado

D) Colon transverso.

 

La respuesta correcta es la B: Importante mencionar que es un trauma cerrado de abdomen. El despliegue de la bolsa en estos casos, no es inocuo para el paciente. La bolsa de aire, cinturón de seguridad y el volante son 3 importantes factores para lesión abdominal. El órgano más frecuentemente lesionado en estos casos es el Bazo (40-50%).

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pag. 123 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma.

 

4- ¿Cúal es la estructura que se daña en el 5-10% (3er lugar) de los casos de trauma cerrado?

A) Bazo

B) Hígado

C) Diafragma

D) Intestino delgado

 

La respuesta correcta es la D: Intestino Delgado. El órgano más frecuentemente lesionado en estos casos es el Bazo (40-50%), seguido por el Hígado (35-45%) y el intestino delgado (5-10%).

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pag. 123 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma.

 

5- ¿Cuál estructura lesionan en su mayoría los proyectiles de arma de fuego ?

A) Bazo

B) Hígado

C) Intestino delgado

D) Colon.

 

La respuesta correcta es la C: Intestino Delgado (50%), colon (40%), hígado (30%) y estructuras vasculares abdominales en el 25% de los casos.

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pag. 123 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma.

 

6.- Paciente de sexo femenino de 64 años de edad que es traída al servicio de urgencias por haber tenido un accidente en la carretera. A la exploración física Glasgow de 11, disnea leve, laceraciones y crepitaciones en línea medía de cara, narinas permeables, toráx con movimiento respiratorios normales, dolor abdominal difuso, intensidad 8/10 y distendido. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?

A) Colocaría una sonda nasogástrica.

B) Colocaría una sonda orogástrica.

C) No hay necesidad de colocación de sonda en este momento.

D) Por el estado general del paciente es necesario realizar una laparotomía urgente.

 

La respuesta correcta es la B: Las laceraciones y crepitaciones en línea media deben hacernos sospechar de fractura facial. En estos casos se prefiere la utilización de sonda orogástrica para evitar que el tubo pase al cráneo a través de la lámina cribiforme.

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pag. 126 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma.

 

7- Paciente de sexo masculino de 23 años de edad que es traído a urgencias por haber protagonizado una pelea en la calle sufriendo una herida punzo cortante por debajo de la apófisis Xifoides. Después de asegurar el estado hemodinámico del paciente y realizar la exploración física usted sospecha de una lesión toracoabdominal. ¿Cuál sería el tipo de proyecciones radiológicas que pediría en este paciente?

A) Anteroposteriores de tórax y pelvis.

B) Anteroposteriores, lateral, decúbito supino de tórax y pelvis.

C) Anteroposterior y en decúbito supino de tórax y pelvis.

D) Anteroposterior y de pie de tórax y pelvis.

 

La respuesta correcta es la D: Una pregunta que puede ser confusa. Es importante pensar que la lesión toracoabdominal puede estar acompañada de una lesión severa en pulmones y corazón. En este tipo de paciente a demás de las proyecciones habituales, es necesario tomar una proyección de pie.

“En aquel paciente que no tiene ninguna anormalidad hemodinámica y que ha sufrido un traumatismo penetrante encima del ombligo o en el que se sospecha una lesión toracoabdominal, es útil tomar una placa de tórax de pie, para excluir un hemotórax o un neumotórax o para documentar la presencia de aire libre en cavidad peritoneal”

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pag. 126 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma.

 

8- ¿Cuál es una de las desventajas del FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma)?

A) Costo y tiempo

B) Poco sensible.

C) Distorsión por gases intestinales.

D) Requiere traslado.

 

La respuesta correcta es la C: Una de las desventajas del FAST es la distorsión por gases intestinales y aire subcutáneo.

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pag. 129 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma.

 

9- Mencione una de las desventajas del Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD):

A) Toma mucho tiempo el realizarlo.

B) No detecta lesiones en intestino.

C) Poco sensible.

D) Poco específico.

 

La respuesta correcta es la D: Una de las desventajas del LPD es que tiene una baja especificidad. La sensibilidad es del 98%.

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pag. 129 tabla 5-2 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma.

 

10-Mencione una de las ventajas de la tomografía Axial Computarizada en el trauma abdominal:

A) Es el más sensible en el trauma abdominal.

B) Es el más específico en el trauma abdominal.

C) Diagnóstico temprano.

D) Rápido.

 

La respuesta correcta es la B: La ventaja del TAC sobre las otras pruebas es que es más especifico para lesiones abdominales, aunque tiene de desventajas el costo, tiempo, traslado, y no detecta lesiones al diafragma, intestino y en algunas lesiones pancreáticas.

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. ATLS. Pag. 129 tabla 5-2 8va edición. Colegio Americano de Cirujanos Comité de Trauma.

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5 preguntas sobre anatomía de Esófago que debes conocer.

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1.-¿En que porción del esófago se pueden encontrar músculo estriado?

A)Cervical.

B)Torácica.

C)Abdominal.

D)La primera porción del esfínter esofágico inferior.

Respuesta Correcta: A.

El tamaño aproximado del esófago es de aproximadamente 20-24 cm. (1) Otras fuentes refieren que llega hasta los 30 cm. La mayoría de la musculatura esofágica es de músculo liso. Solo la porción cervical esta formada por aproximadamente 2-6 cm de músculo estriado. (2)

Bibliografía:

1.- Carucci, L. R. (2013). Esophagus: Normal Anatomy, Function and

Congenital Anomalies. 101-102

2.- Schwartz's Manual of Surgery 8th Edition, Página 573

 

2.-¿El área en V (de Laimer) en la parte superior del esófago está formada principalmente por?

A)Fibras longitudinales.

B)Fibras circulares

C)Cartílago.

D)Hueso.

Respuesta Correcta: B.

La porción en forma de V o también llamada de Laimer, esta formada en su mayoría por la capa muscular circular.

Bibliografía: Atlas de Anatomía. Netter. 3era edición. Lámina 230.

 

3.-Mencione el enunciado correcto:

A)La arteria esofágica superior nace directamente de la subclavia.

B)La arteria tiroidea superior es la que irriga la porción superior del esófago.

C)La arteria esofágica superior nace de la arteria tiroidea inferior.

D)La irrigación de la porción cervical del esófago está dada por la arteria

torácica interna.

Respuesta Correcta: C.

Es necesario entender que la irrigación del esófago difiere según la porción anatómica. La parte cervical del esófago esta irrigada por la rama esofágica

de la arteria tiroidea inferior.

Bibliografía: Atlas de Anatomía. Netter. 3era edición. Lámina 233.

 

4.-¿La irrigación del tercio medio (torácico) del esófago está dada por?

A)Ramas de la aorta descendente y arterias bronquiales.

B)Ramas de la aorta ascendente y arteria pulmonar.

C)Ramas de la aorta descendente.

D)Ramas mediastínicas y de la aorta descendente.

Respuesta Correcta: A.

Pregunta que podría sonar confusa. Se debe de buscar la respuesta “más” correcta entre las opciones. La irrigación del esófago está dada por las ramas

de la aorta descendente y arterias bronquiales. (1) Ojo: en la página 216 del Libro de anatomía de Grey menciona que también

hay ramas ascendentes de la arteria gástrica izquierda que irrigan la porción

media del esófago. (2)

Bibliografía:

1.- Atlas de Anatomía. Netter. 3era edición. Lámina 233.

2.-Anatomía de Gray para estudiantes. 2da edición. Página 216

 

5.-¿La irrigación del tercio distal (abdominal) del esófago está dada por?

A) Ramas de la aorta descendente.

B) Ramas esofágicas de la arteria gástrica izquierda.

C) Ramas de la arteria gástrica derecha y arteria frénica inferior izquierda.

D) Ramas de la arteria gástrica izquierda y arteria frénica inferior izquierda.

Respuesta Correcta: D.

La irrigación de la porción distal (abdominal) del esófago está dada por ramas esofágicas que nacen de la arteria gástrica izquierda y de la arteria frénica

inferior izquierda. (1) 

Importante: Variaciones comunes: “Las ramas esofágicas pueden originarse de la arteria frénica inferior izquierda y/o directamente del tronco celíaco"

Las ramas para el esófago abdominal pueden también provenir de las arterias esplénicas o gástricas cortas.” (2)

Bibliografía:

1.- Anatomía de Gray para estudiantes. 2da edición. Página 298

2.- Atlas de Anatomía. Netter. 3era edición. Lámina 233.

 

Preguntas hechas por el Dr.Israel Espino

Twitter: https://twitter.com/Dr_espino